Comunicación breve | Brief communicaꢀon  
111  
Rev Argent Cirug 2021;113(1):111-116 - hꢁp://dx.doi.org/10.25132/raac.v113.n1.1485.ei  
ALPPS como opción quirúrgica en terapia reversa aplicado al tratamiento de las  
metástasis hepáticas del cáncer rectal sincrónico  
ALPPS using liver-first reverse approach as a surgical opꢀon to treat synchronous colorectal liver  
metastases  
1
1
, Magalí Chahdi Beltrame1 , Lisandro Vimo2 , Marcelo E. Lenz  
Mateo Poupard , Emilio G. Quiñónez  
1
1
Virreyra , Francisco J. Maꢁera  
1
Servicio de Cirugía RESUMEN  
Hepatobiliar y  
Trasplante Hepáꢀco El riesgo de insuficiencia hepáꢀca posoperatoria es la limitante de mayor importancia para el trata-  
Servicio de Oncología. miento de pacientes con tumores hepáꢀcos malignos primarios o secundarios. Entre las diferentes  
Hospital El Cruce. técnicas para incrementar la resecabilidad de tumores hepáꢀcos se desarrolló una estrategia para pa-  
2
Buenos Aires, Argenꢀna.  
cientes con tumores previamente considerados como irresecables, técnica conocida como ALPPS (as-  
sociaꢀng liver parꢀꢀon with portal vein ligaꢀon for staged hepatectomy). Informamos acerca de una  
cirugía ALPPS en terapia reversa en un hombre referido a nuestro centro con diagnósꢀco sincrónico de  
cáncer rectal con metástasis hepáꢀcas múlꢀples consideradas irresecable al momento del diagnósꢀco.  
Los autores declaran no  
tener conflictos  
de interés.  
Conflicts of interest  
None declared.  
Palabras clave: cáncer colorrectal, metástasis, tumores hepáꢀcos, hepatectomía.  
Correspondencia ABSTRACT  
Correspondence:  
Mateo Poupard The risk for postoperaꢀve liver failure is the most important limitaꢀon for the treatment of paꢀents  
E-mail: with primary or secondary liver cancer. Among the different strategies used to increase resectability  
mateopoupard@ in liver tumors, a technique known as ALPPS (associaꢀng liver parꢀꢀon with portal vein ligaꢀon for  
gmail.com,  
staged hepatectomy) was developed for paꢀents with tumors previously considered unresectable.  
We report the case of a male paꢀent referred to our center with a diagnosis of synchronous mulꢀple  
liver metastases of colorectal cancer considered unresectable who underwent ALPPS using liver-first  
reverse approach.  
Keywords: colorectal cancer, neoplasm metastasis, liver neoplasm, hepatectomy.  
Recibido | Received ID ORCID:Mateo Poupard, 0000-0002-9272-9272; Emilio G. Quiñónez, 0000-0003-4167-8814; Magalí Chahdi Bel-  
2
3-06-20 trame, 0000-0001-5138-0400; Lisandro Vimo, 0000-0002-4838-8900; Marcelo E. Lenz Virreyra, 0000-0001-9087-  
Aceptado | Accepted 8703; Francisco J. Maꢁera, 0000-0002-1773-353X.  
4-10-20  
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Poupard M y cols. ALPPS en terapia reversa de las metástasis hepáꢀcas del cáncer rectal. Rev Argent Cirug 2021;113(1):111-116  
Introducción  
■
FIGURA 1  
El riesgo de insuficiencia hepáꢀca posoperato-  
ria es la limitante de mayor importancia para el trata-  
miento de pacientes con tumores hepáꢀcos malignos  
primarios o secundarios. El abordaje hepáꢀco como  
primer paso del tratamiento quirúrgico en metástasis  
hepáꢀcas del cáncer colorrectal sincrónico es una op-  
ción terapéuꢀca válida; permite al equipo mulꢀdisci-  
plinario, entre otras cosas, comenzar la quimioterapia  
como un paso inicial, y de esta manera observar qué  
pacientes responden favorablemente al tratamiento  
adyuvante, evitando una cirugía mayor en aquellos que  
no se beneficiarían.  
TAC de abdomen trifásica: múlꢀples lesiones metastásicas en ambos  
lóbulos hepáꢀcos  
Entre las diferentes técnicas para incrementar  
la resecabilidad de tumores hepáꢀcos se desarrolló una  
estrategia para pacientes con tumores previamente  
considerados como irresecables (originalmente realiza- izquierda seccionando ligamentos suspensorios hepá-  
1
da por Hans Schliꢁ en el año 2007) , técnica conocida ꢀcos y se resecan lesiones en segmentos III y IV bajo  
como ALPPS (associaꢀng liver parꢀꢀon with portal vein guía ecográfica, con técnica ahorradora de parénqui-  
ligaꢀon for staged hepatectomy).  
ma. Además se efectúa colecistectomía, disección del  
Informamos acerca de una cirugía ALPPS en te- pedículo hepáꢀco y ligadura de vena porta derecha,  
rapia reversa en un hombre referido a nuestro centro observándose demarcación hepáꢀca hasta la línea de  
con diagnósꢀco sincrónico de cáncer rectal con metás- Cantlie; transección hepáꢀca mediante aspirador ul-  
tasis hepáꢀcas múlꢀples, consideradas irresecable al trasónico a lo largo de la línea de Cantlie hasta la vi-  
momento del diagnósꢀco.  
sualización de la vena cava (Fig. 2). Sin complicaciones.  
o
Presentamos un paciente de sexo masculino, Se evalúa el futuro remanente hepáꢀco al 7 día de la  
de 74 años (performance status de 0), con antece- cirugía mediante volumetría por TAC que evidencia un  
3
dente de poliquistosis renal asintomáꢀca, al que se le volumen hepáꢀco residual (VHR) de 396 cm , para un  
3
diagnosꢀcó cáncer de recto con metástasis hepáꢀcas previo de 238 cm esꢀmado en el preoperatorio, que  
sincrónicas consideradas irresecables por el centro de- comprende un crecimiento del VHR del 21 al 35% del  
o
rivante.  
volumen hepáꢀco total (VHT). Se realiza entonces el 2  
Durante la evaluación inicial se idenꢀfica tu- ꢀempo de ALPPS, completando la hepatectomía dere-  
mor a 4 cm del margen anal sin signos de suboclusión. cha mediante individualización del pedículo derecho y  
Marcadores tumorales CA 19-9: 68,6 (< 37 UI/mL) y sección con sutura mecánica vascular de 45 mm y de la  
CEA (anꢂgeno carcinoembrionario): 48,16 (< 5 ng/mL). vena suprahepáꢀca derecha con sutura mecánica de 60  
La videocolonoscopia informa una lesión vegetante, in- mm. Evoluciona sin complicaciones y egresa del hospi-  
o
filtraꢀva y ulcerada en forma circular, en “ferrule”, que tal al 5 día del posoperatorio.  
deforma y estrecha la luz, con extensión de 6 cm, a 3  
Durante el seguimiento posterior se realizan  
cm del margen anal. Anatomía patológica: adenocarci- TAC y resonancia magnéꢀca nuclear (RMN) donde se  
noma con patrón tubulopapilar y cruciforme, infiltrante observa compromiso del recto inferior, sin adenopaꢂas  
(
categoría 5 de Viena). K-ras: mutación PG12D.  
mesorrectales y con infiltración del margen anal y com-  
o
La tomograꢃa axial computarizada (TAC) evi- promiso del esꢃnter. El día 40 posoperatorio se realiza  
dencia lesiones metastásicas múlꢀples bilaterales, con radioterapia (Pelvis 4500 CGY/Boost 540 CGY) concu-  
compromiso de los segmentos III, IV, VI, VII y VIII (Fig. rrente con capecitabina para la lesión rectal, y poste-  
1
). En ateneo mulꢀdisciplinario se decide neoadyuvan- riormente cirugía de Miles laparoscópica. Permanece  
cia con capecitabina + oxaliplaꢀno. En estudios control, en Unidad de Terapia Intensiva (UTI) por 24 horas, y  
o
luego de 3 ciclos, se evidencia respuesta parcial hepáꢀ- egresa del hospital al 4 día posoperatorio. Sin compli-  
ca, por lo que se procede al tratamiento quirúrgico del caciones durante el seguimiento alejado, inicia capeci-  
o
hígado en primera instancia.  
tabina monodroga al día 45 de su posoperatorio.  
Se realiza ALPPS como conducta facꢀble de re- Anatomía patológica: Hígado: segmentos III, IVA, IVB y  
sección hepáꢀca extensa ante volumetría insuficiente, pieza de hepatectomía derecha con metástasis de ade-  
combinada con un menor riesgo de progresión tumoral nocarcinoma colorrectal con caracterísꢀcas de tumor  
en el ínterin. Durante el primer ꢀempo quirúrgico se mucinoso de subꢀpo coloide. Bordes quirúrgicos libres  
realiza abordaje convencional mediante incisión sub- de lesión. Recto: adenocarcinoma semidiferenciado de  
costal derecha ampliada con prolongación subxifoidea; recto de ꢀpo ulceroinfiltrante de 1,8 ×1,5 × 1,5 cm de  
se procede a realizar movilización hepáꢀca derecha e diámetro, de aspecto irregular, sin perforaciones evi-  
Poupard M y cols. ALPPS en terapia reversa de las metástasis hepáꢀcas del cáncer rectal. Rev Argent Cirug 2021;113(1):111-116  
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■
FIGURA 2  
■ FIGURA 3  
A
B
A
C
D
B
Controles tomográficos postoperatorios. A. Control al primer año po-  
soperatorio, ꢀempo arterial. B. Control al primer año posoperatorio,  
ꢀ
empo portal. C. Control al segundo año posoperatorio, ꢀempo arte-  
rial. D. Control al segundo año posoperatorio, ꢀempo portal.  
miꢀr disminuir la tasa de recurrencia luego de la ciru-  
gía, evaluar la biología tumoral, seleccionar mejor a los  
pacientes para un procedimiento quirúrgico agresivo,  
evitar una cirugía innecesaria en aquellos con enferme-  
dad de rápido progreso, probar la quimiosensibilidad  
C
3
del tumor y adaptar el tratamiento posoperatorio .  
4
Adam y col. publican los resultados de resec-  
ción luego de una respuesta objeꢀva a la quimioterapia  
en 58 pacientes (44%) (grupo 1), luego de estabilidad  
tumoral en 39 pacientes (30%) (grupo 2) y luego de  
progresión tumoral en 34 pacientes (26%) (grupo 3).  
Describen una recurrencia global del 78% siendo esta  
menor en el grupo 1 (68%) que en los grupos 2 y 3 (89%  
y 83%, respecꢀvamente, p=0,05), asociando pobres re-  
sultados incluso luego de resección si hubo progresión  
tumoral posterior a la neoadyuvancia.  
Primer ꢀempo de ALPPS. A. Hepatectomía segmento IV. B. Ecograꢃa  
intraoperatoria que evidencia lesión metastásica. C. Lecho quirúrgico  
de segmentos III, IV y de transección hepáꢀca.  
dentes, con márgenes proximal y distal libres de lesión  
En contraste con el enfoque clásico, en el cual  
e invasión angiolinfáꢀca y neural. Invasión del tumor los pacientes con tumores hepáꢀcos borderline son  
hasta la capa serosa y microinvasión de la grasa peri- resecados tardíamente mientras el tumor primario es  
rrectal. Se hallan 5 ganglios, con metástasis en uno de abordado primero, o con las resecciones simultáneas  
ellos de ubicación pericolónica. Estadio PT3 PN1 PM1.  
en donde se minimiza el ꢀempo de progresión tumoral,  
Durante el seguimiento alejado, a 3 años de pero con una elevada morbilidad (no apropiada para  
su posoperatorio, conꢀnúa en seguimiento oncológico, pacientes que requieren resección hepáꢀca mayor,  
5
cumpliendo tratamiento con quimioterapia por metás- ancianos y con cáncer rectal localmente avanzado) ,  
tasis pulmonares múlꢀples (Fig. 3).  
la técnica reversa, también conocida como “the liver-  
first”, es un abordaje reestadificador y consiste en qui-  
mioterapia sistémica, seguido de la resección de me-  
tástasis hepáꢀcas colorrectales antes del abordaje del  
tumor colorrectal primario. Es una técnica reservada  
Discusión  
La resección quirúrgica es el único tratamiento para pacientes oligosintomáꢀcos o asintomáꢀcos con  
con potencial curaꢀvo para pacientes con cáncer co- metástasis hepáꢀcas localmente avanzadas, con el ob-  
2
lorrectal y metástasis hepáꢀcas sincrónicas . El princi- jeꢀvo de tratar la enfermedad sistémica, lo cual condi-  
pio subyacente para la uꢀlización de la quimioterapia ciona el pronósꢀco y evita retrasos innecesarios del tra-  
preoperatoria en estos pacientes es proporcionar trata- tamiento adyuvante, permiꢀendo la reestadificación a  
6
miento temprano de la enfermedad metastásica, per- aquellos que no deberían resecarse desde un principio .  
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Poupard M y cols. ALPPS en terapia reversa de las metástasis hepáꢀcas del cáncer rectal. Rev Argent Cirug 2021;113(1):111-116  
Brouquet y col.3 publican el primer trabajo mulaꢀva de morbilidad posoperatoria fue 47%, 51% y  
que evalúa 3 estrategias quirúrgicas diferentes usadas 31%, respecꢀvamente.  
en el tratamiento de pacientes con metástasis colo-  
ALPPS es una novedosa variante de la hepa-  
rrectales sincrónicas. Retrospecꢀvamente analizan los tectomía en dos etapas que combina la oclusión de la  
resultados de 156 pacientes con metástasis hepáꢀcas vena porta y la sección del parénquima en la primera  
7
colorrectales sincrónicas, abordados con técnicas: tra- etapa . Presentamos el abordaje quirúrgico con la  
dicional (n = 72), combinada (n = 43), y reversa (n = 27). técnica ALPPS en terapia reversa, en un paciente mas-  
Los pacientes que completaron el tratamiento reverso culino con metástasis sincrónicas de cáncer colorrectal  
tenían metástasis colorrectales significaꢀvamente ma- con respuesta parcial a la quimioterapia, que demostró  
yores tanto en número como en tamaño. Se informó ser una técnica segura, facꢀble de realizar en pacientes  
una mortalidad para la técnica simultánea, clásica y re- seleccionados, por especialistas en cirugía hepato-bilio-  
versa de 5%, 3% y 0%, respecꢀvamente. Y la tasa acu- pancreáꢀca.  
■
ENGLISH VERSION  
Introducꢀon  
VI, VII y VIII (Fig. 1). Aꢄer discussing the case in an  
interdisciplinary meeꢀng, neoadjuvant therapy with  
The risk for postoperaꢀve liver failure is the capecitabine and oxaliplaꢀne was decided. Aꢄer three  
most important limitaꢀon for the treatment of paꢀents cycles of chemotherapy, surgical treatment with a  
with primary or secondary liver cancer. The liver-first liver-first approach was planned due to parꢀal hepaꢀc  
approach for paꢀents with colorectal cancer with response.  
The ALPPS procedure was considered a  
opꢀon which allows the mulꢀdisciplinary team to start feasible means to perform extended liver resecꢀon  
chemotherapy as an iniꢀal step, and thus observe which with insufficient future liver remnant, combined with  
paꢀents have a favorable response to the adjuvant decreased risk of tumor progression in the interim.  
treatment, avoiding major surgery in those who would The first step of the procedure was performed through  
synchronous liver metastases is a valid therapeuꢀc  
not benefit from it.  
a convenꢀonal approach via a right subcostal incision  
Among the different strategies used to increase with extension to the subxiphoid region. The right and  
resectability in liver tumors, a technique known as leꢄ liver lobes were completely mobilized by dissecꢀng  
ALPPS (associaꢀng liver parꢀꢀon with portal vein the hepaꢀc ligaments, and the lesions in segments III  
ligaꢀon for staged hepatectomy), originally performed and IV were resected under ultrasound guidance using  
by Hans Schliꢁ in 2007, was developed for paꢀents with parenchymal-sparing technique. The gallbladder was  
1
tumors previously considered unresectable .  
resected, the liver pedicle was dissected, and the right  
We report the case of a male paꢀent referred portal vein was ligated. The line of demarcaꢀon was  
to our center with a diagnosis of synchronous mulꢀple idenꢀfied unꢀl reaching the Cantlie’s line. Parenchymal  
liver metastases of colorectal cancer considered hepaꢀc transecꢀon was performed along the Cantlie’s  
unresectable who underwent ALPPS using the liver-first lineusingultrasonicsurgicalaspiratorunꢀlthevenacava  
reverse approach.  
was visualized (Fig. 2). There were no complicaꢀons. The  
A 74-year-old male paꢀent with a performance future liver remnant was evaluated on postoperaꢀve  
status of 0 and a history of asymptomaꢀc polycysꢀc day 7 by CT volumetry. The residual liver volume (RLV)  
kidney disease was referred to our center with was 396 cm3 and the preoperaꢀve volume was 238  
synchronous liver metastases of colorectal cancer cm3, corresponding to an increase of the RLV from  
considered unresectable.  
21% to 35% of the total liver volume (TLV). The second  
During the iniꢀal evaluaꢀon, the tumor was step of the ALPPS procedure was then carried out. The  
idenꢀfied 4 cm above the anal margin without signs right pedicle was individualized and transected using  
of sub-occlusion. Tumor markers: CA 19-9: 68.6 (< 37 a 45-mm mechanical vascular stapler, and a 60-mm  
IU/mL) and CEA 48.16 (< 5 ng/mL). The video-assisted stapler was used to close the right suprahepaꢀc vein  
colonoscopy showed the presence of a vegetaꢀve, and right liver resecꢀon was completed. The paꢀent  
infiltraꢀng, andulceratedroundedlesionwhichproduced evolved with favorable outcome and was discharged on  
luminal deformaꢀon and narrowing, 6 cm in length and postoperaꢀve day five.  
cm above the anal margin. Pathology report: cross- During follow-up, CT scan and magneꢀc  
shaped infiltraꢀng tubulopapillary adenocarcinoma resonance imaging (MRI) showed a lower rectal tumor,  
Viena category 5) KRAS PG12D mutaꢀon. absence of mesorectal lymph nodes and infiltraꢀon of  
The computed tomography (CT) scan showed the anal margin and sphincter. Radiaꢀon therapy was  
mulꢀple and bilateral metastases in segments III, IV, started on postoperaꢀve day 40 (4500 cGy to whole  
3
(
Poupard M y cols. ALPPS en terapia reversa de las metástasis hepáꢀcas del cáncer rectal. Rev Argent Cirug 2021;113(1):111-116  
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■
FIGURE 1  
■ FIGURE 2  
A
B
Triple-phase CT scan of the abdomen: mulꢀple metastases in both  
hepaꢀc lobes.  
pelvis +/ 540 cGy boost) and concurrent chemotherapy  
of capacitabine for the rectal lesion, followed by Miles  
procedure through laparoscopic. The paꢀent stayed  
2
4 hours in the intensive care unit (ICU) and was  
discharged on postoperaꢀve day 4. He did not develop  
complicaꢀons during long-term follow-up and started  
monotherapywithcapacitabineonpostoperaꢀveday45.  
Pathology report: Liver: surgical specimens of  
C
liver segments III, IVA, IVB and right liver resecꢀon with  
metastasesofmucinouscolloidcolorectaladenocarcinoma.  
Clear surgical margins. Rectum: ulcero-infltraꢀve,  
moderately differenꢀated rectal adenocarcinoma, 1.8  
×
1.5 × 1.5 cm in diameter with irregular appearance,  
without evident perforaꢀons; proximal and distal margins  
of resecꢀons free of malignancy, and of angiolymphaꢀc  
and perineural invasion. Tumor invasion of the serous  
layer and microscopic invasion of the perirectal fat. One  
pericolic lymph node (1/5) with metastasis. Tumor stage  
PT3 PN1 PM1.  
First stage of ALPPS. A. Liver resecꢀon segment IV. B. Intraoperaꢀve  
ultrasound showing mestastasis. C. Surgical bed of segments III, IV  
and liver transecꢀon.  
Three years aꢄer surgery, the paꢀent conꢀnues  
with oncologic follow-up and receives chemotherapy  
due to mulꢀple pulmonary metastases (Fig. 3).  
■
FIGURE 3  
A
B
Discussion  
Surgical resecꢀon is the only potenꢀally  
curaꢀve treatment for paꢀents with synchronous  
2
colorectal liver metastases . The underlying raꢀonale  
for the use of preoperaꢀve chemotherapy in these  
paꢀents is to provide early treatment of metastaꢀc  
disease, reduce the rate of recurrence aꢄer surgery,  
evaluate tumor biology, improve paꢀent selecꢀon for  
an aggressive surgical procedure, avoid unnecessary  
surgery in those with rapidly advancing disease, test  
tumor chemosensiꢀvity, and adapt postoperaꢀve  
C
D
3
treatment .  
Adam et al.4 reported the results in 58  
paꢀents (44%) who underwent hepatectomy aꢄer an  
objecꢀve tumor response (group 1), 39 (30%) aꢄer  
tumor stabilizaꢀon (group 2), and 34 (26%) aꢄer tumor  
Postoperaꢀve CT scans. A. One year aꢄer surgery, arterial phase. B.  
One year aꢄer surgery, portal phase. C. Two years aꢄer surgery, arte-  
rial phase. D. Two years aꢄer surgery, portal phase.  
1
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Poupard M y cols. ALPPS en terapia reversa de las metástasis hepáꢀcas del cáncer rectal. Rev Argent Cirug 2021;113(1):111-116  
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progression (group 3). The global recurrence was 78% previously liver metastases believed unresectable .  
and was lower in group 1 (68%) versus groups 2 and 3  
89% and 83%, respecꢀvely, P = 0.05), associaꢀng poor evaluaꢀng three different surgical strategies used to treat  
outcomes aꢄer resecꢀon in case of tumor progression paꢀents with sychronous colorectal liver metastases. They  
aꢄer neoadjuvant therapy. retrospecꢀvely analyzed the outcomes of 156 paꢀents  
Brouquet et al.3 published the first study  
(
In the classic approach, borderline liver with synchronous colorectal liver metastases using three  
metastases are resected later aꢄer the primary tumor different approaches: classic (n = 72), combined (n = 43)  
has been approached first or simultaneously with and reverse (n = 27). Paꢀents with complete reverse  
the primary tumor; the ꢀme of tumor progression approach had more and larger liver metastases and this  
is minimized, but morbidity is high (not appropriate difference was significant. Mortality rates and cumulaꢀve  
for paꢀents who require major liver resecꢀon, elder postoperaꢀve mortality for the combined, classic and  
5
paꢀents and with locally advanced rectal cancer) . reverse approaches were 5%, 3% and 0%, respecꢀvely,  
The reverse strategy, also known as “liver-first”, is and 47%, 51% and 31%, respecꢀvely.  
a downstaging approach and consists of systemic  
ALPPS is a novel variant of two-stage  
chemotherapy, followed by resecꢀon of colorectal hepatectomy that combines portal vein ligaꢀon and  
7
liver metastases before the primary colorectal tumor parenchymal transecꢀon in the first stage . We present  
is resected. Paꢀents with minimal symptoms or a male paꢀent with synchronous colorectal liver  
asymptomaꢀc colorectal cancer with locally advanced metastases with parꢀal response to chemotherapy  
hepaꢀc metastases may be submiꢁed to the liver-first who underwent the ALPPS technique using the reverse  
strategy with the aim of treaꢀng the systemic disease approach. The technique proved to be safe and feasible  
which affects the prognosis, avoiding unnecessary in selected paꢀents when performed by hepato-  
delays of the adjuvant therapy, and may downstage pancreato-biliary surgeons.  
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