Arꢁculo original  
15  
Rev Argent Cirug 2019;111(1):15-19 hꢀp://dx.doi.org/10.25132/raac.v111.n1.1374.es  
Complicaciones biliares en pacientes con diagnósꢀco previo de liꢀasis vesicu-  
lar sintomáꢀca. Comparación entre un hospital público y otro privado del Gran  
Buenos Aires  
Biliary complications in patients with previous diagnosis of symptomatic gallstones. Comparison between a pu-  
blic and a private hospital in Greater Buenos Aires  
1
,2  
1
, Álvaro Mendoza Beleño1 , José Arce1 , Roberto Arroyave2  
, Rodolfo Benvenuꢁ2  
Roberto F. Klappenbach  
, Cecilia Costa  
,
2
2
Helmuth Rosado  
, Franklin Muñoz  
1
. Hospital Simplemente RESUMEN  
Evita, González Catán,  
Buenos Aires. Argenꢀna. Antecedentes: la demora en el tratamiento de la liꢀasis vesicular sintomáꢀca (LVS) aumenta el riesgo  
2
. Hospital Privado de complicaciones biliares. Se plantea la hipótesis de que existen diferencias en el tratamiento de la  
Nuestra Señora de LVS entre el sector público y el de obras sociales del Gran Buenos Aires (GBA).  
la Merced, Marꢁn  
Objeꢀvo: comparar la proporción de pacientes con liꢀasis biliar complicada (LBC) que presentaban  
Coronado, Buenos Aires.  
diagnósꢀco previo de LVS, y evaluar la historia previa de la LBC según la presencia de síntomas y la  
Argenꢀna.  
relación con el sistema de salud.  
Material y métodos: estudio de corte transversal comparaꢀvo entre un hospital público (HPu) y otro  
Los autores declaran no  
privado (HPr) del GBA. Se analizó la historia clínica y se realizó una encuesta a pacientes colecistecto-  
tener conflictos  
de interés. mizados por LBC (colecisꢀꢀs aguda, pancreaꢀꢀs aguda y coledocoliꢀasis).  
Resultados: se incluyeron 105 pacientes del HPu y 136 del HPr. Las caracterísꢀcas basales difirieron  
Correspondencia: en la edad, nivel educaꢀvo, distancia domicilio-hospital y ASA. El diagnósꢀco previo de LVS fue más  
Roberto F. Klappenbach  
frecuente en el HPu (60% vs. 39,7%; p = 0,02), diferencia que se mantuvo luego del ajuste mulꢀvariable  
e-mail:  
rklappenbach@yahoo.  
com.ar  
(
OR 2,14; IC 95%: 1,1 a 4,1; p = 0,02). Los pacientes del HPu mostraron una mayor frecuencia de dolo-  
res abdominales, ꢀempo desde el diagnósꢀco, número de consultas de urgencia luego del diagnósꢀco  
y mayor ꢀempo en lista de espera.  
Conclusiones: ell HPu mostró mayor pérdida de oportunidad quirúrgica de la liꢀasis vesicular en un  
estadio previo no complicado. Las causas podrían ser mulꢀfactoriales, pero se necesitan más estudios  
para corroborar esta hipótesis.  
Palabras clave: colecistoliꢁasis, colecistectomía, colecisꢁꢁs aguda, pancreaꢁꢁs aguda, coledocoliꢁasis, ꢁempo  
de espera quirúrgico.  
ABSTRACT  
Background: Delays in the treatment of symptomaꢀc cholelithiasis (SCL) increases the risk of biliary  
complicaꢀons. There may be differences in the treatment of SCL between the public sector and the  
social security in the Greater Buenos Aires (GBA).  
Objecꢀves: The aim of this study was to compare the proporꢀon of paꢀents with complicated gallsto-  
ne disease (CGD) with previous diagnosis of SCL and to evaluate the history of CGD according to the  
presence of symptoms and its relaꢀon with the health care system.  
Material and methods: We conducted a cross-secꢀonal study comparing a public hospital (PH) versus  
a private center (PrH) in the GBA. The clinical records were analyzed and paꢀents with a history of  
cholecystectomy due to CGD (acute cholecysꢀꢀs, acute pancreaꢀꢀs and acute choledocholithiasis)  
were surveyed.  
Results: A total of 105 PH paꢀents and 136 PrH paꢀents were included. The baseline characterisꢀcs  
differed in terms of age, educaꢀonal level, distance from home to hospital and ASA physical status clas-  
sificaꢀon. The previous diagnosis of SCL was more common in the PH (60% vs. 39.7%; p = 0.02) and this  
difference persisted aꢂer mulꢀvariate adjustment (OR 2.14; 95% CI, 1.1-4.1; p = 0.02). The PH presen-  
ted more paꢀents with abdominal pain and more visits to the emergency department (ED) aꢂer the  
diagnosis; ꢀme aꢂer the diagnosis was greater and these paꢀents spent more ꢀme on the waiꢀng list.  
Conclusions: The PH showed greater loss of surgical opportunity of uncomplicated cholelithiasis. This  
may be due to mulꢀple factors, but further studies are necessary to confirm this hypothesis.  
Keywords: gallstones, cholecystectomy, acute cholecysꢁꢁs, acute pancreaꢁꢁs, choledocholithiasis, surgical  
waiꢁng ꢁme.  
Recibido el ID ORCID: Roberto F. Klappenbach, 0000-0002-0069-0035; Cecilia Costa, 0000-0003-3489-9897; Álvaro Mendoza  
8 de marzo de 2018 Beleño, 0000-0001-6871-1309; José Arce, 0000-0003-4139-271X; Roberto Arroyave, 0000-0003-2888-0495; Hel-  
Aceptado el muth Rosado, 0000-0002-5031-4193; Franklin Muñoz, 0000-0002-1556-7291; Rodolfo Benvenuꢁ, 0000-0003-2417-  
2
12 de junio de 2018 7161.  
1
6
R. Klappenbach y col. Complicaciones biliares en diagnósꢁco previo de liꢁasis vesicular. Rev Argent Cirug 2019;111(1):15-19  
Introducción  
La prevalencia de liꢀasis vesicular en la Argen-  
son comparar la historia previa de la LBC según la pre-  
sencia de síntomas y la relación con el sistema de salud.  
1-3  
na es del 20%, según dos estudios poblacionales . El  
ꢀ
4
6% de estos pacientes presentaron síntomas, lo que Material y métodos  
evidencia una mayor proporción de liꢀasis vesicular  
sintomáꢀca (LVS) que lo informado en otros países (22- Diseño y población  
2
4,5  
6%) . Esto podría explicar la elevada carga de enfer-  
6
medad de la patología biliar liꢀásica en la Argenꢀna .  
Se realizó un estudio de corte transversal com-  
La colecistectomía laparoscópica es el tra- paraꢀvo entre un hospital público (HPu) y otro privado  
tamiento de elección de la LVS y sus objeꢀvos son (HPr) del GBA. El HPu se encuentra a 32 km al sudoes-  
prevenir la recurrencia de síntomas y la aparición de te del centro de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires  
complicaciones biliares, como la colecisꢀꢀs aguda, (CABA), en el parꢀdo de La Matanza, y aꢀende mayori-  
7
,8  
la pancreaꢀꢀs aguda y la coledocoliꢀasis . La liꢀasis tariamente a pacientes de nivel socioeconómico bajo.  
biliar complicada (LBC) es potencialmente grave, re- El HPr está ubicado en el parꢀdo de Tres de Febrero, a  
quiere internación de urgencia y su resolución puede 28 km al noroeste de CABA, y aꢀende a pacientes con  
ser compleja, con una mayor morbimortalidad y costos cobertura de obras sociales sindicales y de jubilados y  
9
comparados con el tratamiento de la LVS . La demora pensionados (PAMI), en su mayoría de nivel socioeco-  
para la colecistectomía ha sido asociada con mayor pro- nómico medio. El estudio fue previamente aprobado  
porción de LBC. Una revisión sistemáꢀca que incluyó un por los Comités de Docencia e Invesꢀgación de ambos  
ensayo clínico aleatorizado mostró que una demora de hospitales y fue llevado a cabo de acuerdo con la Decla-  
4
,2 meses en pacientes con LVS se asoció a un 22% de ración de Helsinki de 1975, corregida en 1983 y revisa-  
LBC, comparado con ninguno cuando la cirugía se rea- da en 1989.  
1
0
lizó dentro de las 24 horas de iniciados los síntomas .  
Varios estudios observacionales de pacientes en lista Criterios de inclusión y exclusión  
de espera para colecistectomía confirman estos resul-  
1
1-13  
.
tados  
Se incluyeron todos los pacientes colecis-  
La historia previa de la LBC según la presencia tectomizados por un cuadro inicial de LBC. Se definió  
de síntomas, el diagnósꢀco de LVS y la relación con el como LBC a los pacientes con diagnósꢀco de ingreso o  
1
4
sistema de salud es variable y ha sido poco estudiada . intraoperatorio de colecisꢀꢀs aguda liꢀásica, pancreaꢀ-  
Los pacientes con liꢀasis vesicular pueden progresar a ꢀs aguda biliar, coledocoliꢀasis y ꢃstulas biliares (p. ej.,  
LBC presentando o no síntomas previos. Los pacientes síndrome de Mirizzi o íleo biliar). Los criterios de exclu-  
con síntomas previos (LVS) pueden perder la oportuni- sión fueron: colecistectomizados previamente, interve-  
dad de operarse en un estadio no complicado debido nidos previamente por LBC (colecistostomía, drenaje  
a que no llegan a un diagnósꢀco de LVS, ya sea por- de colecciones pancreáꢀcas, etc.), colecistectomía por  
que no consultan o porque consultan pero sin llegar al causa no liꢀásica (cáncer, traumaꢀsmo), enfermedad  
diagnósꢀco de LVS. Por úlꢀmo, existe un subgrupo de neoplásica y falta de consenꢀmiento para parꢀcipar del  
pacientes con diagnósꢀco de LVS que pierden la opor- estudio.  
tunidad de tratamiento en estadio no complicado como  
consecuencia de que realizan una consulta ineficaz, ya Variables de estudio  
que no genera su inclusión en lista de espera de cole-  
cistectomía (p. ej., consultas repeꢀdas por guardia con  
Se extrajeron las siguientes variables de la  
tratamiento sintomáꢀco), o se complican estando en la historia clínica y de una encuesta anónima dirigida: 1)  
lista de espera. datos demográficos y de ingreso: sexo, edad, nacionali-  
2
El sistema de salud argenꢀno está dividido en dad, tabaquismo, índice de masa corporal (IMC, kg/m ),  
tres sectores: público, seguridad social (obras sociales) distancia domicilio-hospital, nivel educaꢀvo, puerta de  
y privado. Los dos sectores mayoritarios son el público, ingreso (guardia o elecꢀva), diagnósꢀco de ingreso,  
que cubre al 35% de la población, principalmente la de ASA (clasificación de la Asociación Estadounidense de  
menores recursos, y el de obras sociales, que cubre al Anestesiología); 2) datos de la historia evoluꢀva de la  
5
5% de la población, en su mayoría de ingresos medios liꢀasis vesicular: presencia de síntomas previos, ꢀpo de  
15,16  
y altos . Se plantea la hipótesis de que existen dife- síntomas (cólico biliar según criterios de Roma III[17]  
rencias en el tratamiento de la LVS entre el sector pú- o síntomas aꢁpicos), ꢀempo desde el inicio de los sín-  
blico y de obras sociales del Gran Buenos Aires (GBA). tomas, solicitud de ultrasonograꢃa, diagnósꢀco previo  
No hemos encontrado ningún estudio local que aborde y ꢀpo de diagnósꢀco (liꢀasis vesicular u otro), ꢀempo  
esta problemáꢀca. El objeꢀvo primario del estudio es desde el diagnósꢀco, consultas previas, inclusión en  
comparar entre un hospital público y otro privado del lista de espera de colecistectomía y ꢀempo en lista de  
GBA la proporción de pacientes con LBC que presentan espera. Se definió como consulta inefecꢀva aquella en  
diagnósꢀco previo de LVS. Los objeꢀvos secundarios la que se llega al diagnósꢀco de LVS pero el paciente no  
R. Klappenbach y col. Complicaciones biliares en diagnósꢁco previo de liꢁasis vesicular. Rev Argent Cirug 2019;111(1):15-19  
17  
es incluido en lista de espera quirúrgica. El cólico biliar  
persistente fue aquel que persiste luego del tratamien-  
to en guardia (analgésico intravenoso y reposo diges-  
■ TABLA 1  
Datos demográficos y del diagnósꢀco  
H. público  
n 105)  
H. privado  
(n 136)  
ꢀ
vo), que precisa internación y que no cumple con los  
p
(
criterios diagnósꢀcos de otras patologías biliares.  
Edad – media (±DE)  
Sexo Femenino – n (%)  
IMC – media (±DE)  
37,1 (12.9)  
73 (69.5)  
27,7 (6)  
45,1 (16,8)  
<0,001  
0,4  
Estadísꢀca  
88 (64,7)  
28,7 (6,2)  
33 (31,4)  
0,2  
Para detectar una diferencia esꢀmada de diag-  
Tabaquismo – n (%)  
Educación – n (%)  
30 (39,5)  
0,2  
nósꢀco previo de LVS del 50 al 30%, con un error alfa de  
0
,05 y un poder del 80%, se calculó que serían necesa-  
<0,001  
rios 103 pacientes por grupo.  
El análisis estadísꢀco se realizó con las prue-  
Primaria incompleta  
Primaria completa  
10 (9,5)  
73 (69,5)  
22 (20,9)  
9 (6,8)  
62 (47)  
bas t de Student o Wilcoxon para las variables cuanꢀ-  
taꢀvas y Chi-cuadrado o test exacto de Fisher para las  
variables cualitaꢀvas. Para el ajuste de variables con-  
fundidoras basales se construyó un modelo de regre-  
sión logísꢀca mulꢀvariable, con calibración mediante  
el test de bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow. Se  
estableció como estadísꢀcamente significaꢀvo un valor  
de p < 0,05 a dos colas. Para el análisis se uꢀlizó STATA®  
versión 13 (StataCorp, College Staꢀon, EE.UU.).  
Secundaria completa  
Distancia domicilio-hospital  
61 (46,2)  
4
(3-6)  
7,2 (4,4-19,2) <0,001  
(Km) – mediana (RIC)  
Nacionalidad argenꢀna - n  
%)  
95 (91,3)  
125 (92)  
121 (89)  
0,8  
(
Ingreso por guardia - n (%)  
Diagnósꢀco Ingreso - n (%)  
LVS  
96 (91,4)  
0,5  
0,3  
6 (5,7)  
12 (11,4)  
41 (39,1)  
23 (22)  
22 (21)  
1
13 (9,6)  
27 (19,9)  
51 (37,5)  
24 (17,7)  
20 (14,7)  
1
Cólico persistente  
Colecisꢀꢀs aguda  
Coledocoliꢀasis  
Pancreaꢀꢀs aguda  
Otro  
Resultados  
Desde mayo de 2014 hasta agosto de 2015  
se incluyeron 105 pacientes del HPu y 136 del HPr. Las  
caracterísꢀcas basales de los pacientes difirieron en la  
edad (HPu 37,1 vs. HPr 45,1 años; p < 0,001), nivel edu-  
caꢀvo (secundario completo HPu 20,9% vs. HPr 46,2%;  
p < 0,001), distancia domicilio-hospital (HPu 4 vs. HPr 7  
km; p < 0,005) y puntuación ASA (ASA II HPu 62,4% vs.  
HPr 35,6%; p < 0,001) (Tabla 1).  
ASA – n (%)  
<0,001  
0,8  
1
30 (32,3)  
58 (62,4)  
5 (5,4)  
81 (61,4)  
47 (35,6)  
4 (3)  
2
La historia previa de la LBC en ambos centros  
3
según la presencia de síntomas y la relación con el sis-  
tema de salud se muestra en la Figura 1. Los pacientes  
del HPu presentaron síntomas con más frecuencia (HPu  
Tipo de liꢀasis – n (%)  
Liꢀasis múlꢀple  
Liꢀasis única  
62 (70,5)  
23 (26,1)  
3 (3,4)  
92 (69,7)  
37 (28)  
9
1,4% vs. HPr 82,4%; p = 0,042). El diagnósꢀco previo  
de LVS fue más frecuente en el HPu que en el HPr (60%  
vs. 39,7%; p = 0,02), diferencia que se mantuvo luego  
de ajustar por las caracterísꢀcas basales desbalancea-  
das (OR 2,14; IC 95%: 1,1-4,1; p = 0,02; Tabla 2). Los  
pacientes con diagnósꢀco previo de LVS del HPu tuvie-  
ron mayor ꢀempo desde el diagnósꢀco, mayor número  
de consultas de urgencia luego del diagnósꢀco y mayor  
Barro biliar  
3 (2,3)  
Tamaño del lito – media (±DE)  
14,7 (8)  
13,3 (7,9)  
0,3  
H, hospital; IMC, índice de masa corporal; RIC, rango intercuarꢀlo;  
LVS, liꢀasis vesicular sintomáꢀca.  
■ TABLA 2  
ꢀ
empo en lista de espera (Tabla 3).  
Regresión logísꢀca mulꢀvariable sobre la probabilidad de liꢀasis biliar  
complicada con diagnósꢀco previo de liꢀasis vesicular sintomáꢀca  
En 24 (22,9%) casos del HPu y 41 (30,2%)  
del HPr no se llegó a un diagnósꢀco de LVS luego de  
la consulta, a pesar de que el porcentaje de síntomas  
Odds Raꢀo (IC 95%)  
p
Hospital público  
Edad  
2,14 (1,12 - 4,10)  
0,02  
ꢀ
po cólicos biliares en este subgrupo fue del 62,5% y  
0,99 (0,97 - 1,01)  
0,72 (0,39 - 1,37)  
0,58 (0,33 - 1,03)  
0,81 (0,43 - 1,52)  
0,39  
0,32  
0,06  
0,51  
3
7,5% del HPu y del HPr, respecꢀvamente (Tabla 4). La  
mayoría de las consultas se realizaron por guardia y en  
Secundario completo  
Distancia dom-hosp > 5 km  
ASA 2  
menos del 30% se solicitó una ultrasonograꢃa.  
Test de bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow p = 0,84.  
1
8
R. Klappenbach y col. Complicaciones biliares en diagnósꢁco previo de liꢁasis vesicular. Rev Argent Cirug 2019;111(1):15-19  
■
TABLA 3  
En los pacientes con liꢀasis vesicular asintomá-  
ca, la probabilidad de complicaciones biliares es baja  
ꢀ
Historia del subgrupo de pacientes con diagnósꢀco de liꢀasis  
y la colecistectomía no está indicada, por lo que la po-  
vesicular sintomáꢀca  
sibilidad de prevención de LBC en ellos es limitada5  
,18,19  
.
H. público  
H. privado  
(n 54)  
p
Los pacientes con LVS, en cambio, ꢀenen indicación  
(n 63)  
Meses desde el diagnósꢀco –  
mediana (RIC)  
de colecistectomía, por lo que una LBC con diagnós-  
1
2 (4-36)  
4 (5-36)  
4 (2-12)  
6 (3-16)  
0,5 (0-2)  
19 (34,6)  
0,003  
0,004  
<0,001  
0,8  
ꢀ
co previo de LVS representa una pérdida de oportu-  
Meses desde el inicio de sín-  
tomas-LBC – mediana (RIC)  
Nº consultas urgencia pos-Dx  
1
nidad quirúrgica en un estadio previo no complicado.  
En el único estudio hallado sobre la historia previa de  
la LBC, Besselink y col. muestran un 30% de pacientes  
con diagnósꢀco previo de LVS, lo cual es inferior a lo  
3
(2-6)  
–
mediana (RIC)  
Lista de espera – n (%)  
21 (33,3)  
1
4
Tiempo lista espera – media-  
encontrado en nuestro estudio . Asimismo, un 43%  
de los pacientes estaban asintomáꢀcos y solo un 8% se  
encontraba en lista de espera quirúrgica. La menor pér-  
dida de oportunidad quirúrgica en el estudio holandés  
puede deberse a múlꢀples factores, como diferencias  
socioeconómicas, culturales, del sistema de salud o de  
los hospitales estudiados, lo que hace dificultosa una  
comparación directa con nuestra población.  
90 (30-150) 30 (15-30)  
0,04  
na (RIC)  
LBC, liꢀasis biliar complicada; RIC, rango intercuarꢀlo  
■
TABLA 4  
Historia del subgrupo de pacientes que consultaron sin llegar al  
diagnósꢀco de liꢀasis vesicular sintomáꢀca  
H. público  
n 24)  
H. privado  
(n 41)  
p
(
Las barreras sanitarias que conllevan una pér-  
Dolor ꢀpo cólico biliar – n (%)  
15 (62,5)  
(1-4)  
(0-0)*  
3 (21,4)  
9 (37,5)  
0,1  
dida de oportunidad quirúrgica son diversas y comple-  
jas, aunque la responsabilidad del sistema hospitalario  
es diferente según en qué categoría se encuentren los  
Número de consultas de urgencia  
1
2 (1-3)  
0,7  
–
mediana (RIC)  
Número de consultas programa-  
das – mediana (RIC)  
20  
0
0 (0-1)  
0,01  
1
pacientes . Los pacientes que no consultaron a pesar  
de tener síntomas pudieron haber sido desalentados  
por un sistema con dificultades para resolver esta pa-  
tología en un estadio elecꢀvo, aunque también pudo  
deberse a barreras culturales o personales diꢃciles de  
modificar. Del mismo modo, las razones por las que los  
pacientes que consultaron no llegaron a un diagnósꢀco  
pueden ser múlꢀples: síntomas aꢁpicos, falta de cumpli-  
miento de indicaciones médicas, falta de ultrasonogra-  
ꢃa en la urgencia, médicos poco entrenados, etcétera.  
La diferencia observada entre ambos hospita-  
Solicitud de ultrasonograꢃa – n (%)  
9 (27,3)  
*
Ningún paciente del Hospital Público consultó en forma programada  
RIC, rango intercuarꢀlo  
■
FIGURA 1  
les en la proporción de pacientes con diagnósꢀco pre-  
vio de LVS puede explicarse, en cambio, de manera más  
directa por la ineficacia del sector público de saꢀsfacer  
la demanda de colecistectomías programadas. Esta in-  
eficacia se ve también en otros sistemas públicos como  
2
1
22  
23  
el inglés , el australiano o el neozelandés , en donde  
la demora de las listas de espera es de 4 a 12 meses,  
mientras que en sistemas privados como Medicare de  
Estados Unidos presenta una demora inferior a 3 me-  
Historia previa de la liꢀasis biliar complicada en ambos centros según  
la presencia de síntomas y la relación con el sistema de salud. Consul-  
ta inefecꢀva: pacientes con diagnósꢀco de liꢀasis vesicular sintomáꢀ-  
ca (LVS) que no ingresan en lista de espera quirúrgica  
2
4
ses . Estas diferencias pueden deberse a causas inhe-  
rentes a la organización del sistema público, como la  
falta de regulaciones y el pago por salario, lo cual desin-  
Discusión  
25  
cenꢀva la prestación . En sistemas fragmentados como  
el argenꢀno, esta diferencia es más notoria. Un estudio  
de Brasil, donde existe una fragmentación similar, mos-  
tró que el ꢀempo de espera para cirugías programadas  
fue de 7 meses (rango intercuarꢀl [RIC] 3-13) en un  
hospital público y 1,5 meses (RIC 1-2,5) en un hospital  
Los pacientes del HPu tuvieron un 20% más de  
antecedentes de diagnósꢀco de LVS previo a la compli-  
cación biliar. Asimismo, el HPu presentó más pacientes  
con síntomas, consultas de urgencia posterior al diag-  
nósꢀco, ꢀempo desde el diagnósꢀco y ꢀempo en lista  
de espera. Aunque las demás comparaciones de la his-  
toria previa siguieron una tendencia en contra del HPu  
26  
privado (p < 0,001) . Otro estudio de Arabia Saudita  
mostró que la demora para colecistectomía progra-  
mada en un hospital público fue 125 días (RIC 50-415)  
comparada con 11 días (RIC 4-51) en un hospital pri-  
(
véase Fig. 1), no se alcanzó significancia relevante, pro-  
bablemente debido a la pérdida de poder estadísꢀco en  
cada estrato.  
27  
vado (p < 0,001) . Por úlꢀmo, otra posible causa de la  
escasez de colecistectomías programadas en el sector  
R. Klappenbach y col. Complicaciones biliares en diagnósꢁco previo de liꢁasis vesicular. Rev Argent Cirug 2019;111(1):15-19  
19  
público argenꢀno puede ser la insuficiente prestación sesgo de memoria. Otra limitación es que la generaliza-  
de anestesia debido a conflictos gremiales que, según ción de los resultados a otros hospitales y a otras pobla-  
las resoluciones de la Secretaría de Comercio Interior ciones resulta dificultosa, más aún con la extensa varia-  
de 2013 y del Consejo Federal de Salud (COFESA) de bilidad que habitualmente se observa en el tratamiento  
30  
015, se deben a la posición dominante en el mercado de las patologías quirúrgicas . Se necesitan estudios en  
28,29  
.
2
de las asociaciones de anestesiología  
diferentes centros para confirmar nuestros resultados,  
Las fortalezas de nuestro estudio son: ser el que evalúen además el manejo de los pacientes con  
primero en comparar el tratamiento de la liꢀasis vesi- LVS, la canꢀdad de colecistectomías programadas y la  
cular en los dos sectores de salud mayoritarios de la Ar-  
genꢀna, ser uno de los pocos en evaluar la historia pre-  
via de la LBC y de haber hecho la recolección de datos  
de manera prospecꢀva. Sin embargo, muestra numero-  
sas limitaciones que deben tenerse en cuenta. Aunque  
los episodios de dolor y consultas previas fueron recor-  
dados vívidamente por los pacientes, la encuesta sobre  
la historia previa de la LBC pudo verse afectada por el  
gesꢀón de las listas de espera.  
En conclusión, nuestro estudio mostró que, en esta se-  
rie de pacientes, el HPu tuvo una mayor proporción de  
casos con LBC que tenían diagnósꢀco previo de LVS, lo  
cual revela una mayor pérdida de oportunidad quirúrgi-  
ca en un estadio no complicado. Las causas podrían ser  
mulꢀfactoriales, pero se necesitan más estudios para  
corroborar esta hipótesis.  
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15  
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Biliarycomplicationsinpatientswithpreviousdiagnosisofsymptomaticcholelithia-  
sis. Comparison between a public and a private hospital in Greater Buenos Aires  
Complicaciones biliares en pacientes con diagnóstico previo de litiasis vesicular sintomática. Comparación entre  
un hospital público y otro privado del Gran Buenos Aires  
1
,2  
1
, Álvaro Mendoza Beleño1 , José Arce1 , Roberto Arroyave2  
Roberto F. Klappenbach  
, Cecilia Costa  
2
, Franklin Muñoz  
,
2
, Rodolfo Benvenuꢁ2  
Helmuth Rosado  
1
. Hospital Simplemente ABSTRACT  
Evita, González Catán,  
Buenos Aires. Argenꢀna. Background: Delays in the treatment of symptomaꢀc cholelithiasis (SCL) increases the risk of biliary  
2
. Hospital Privado complicaꢀons. There may be differences in the treatment of SCL between the public sector and the  
Nuestra Señora de social security in the Greater Buenos Aires (GBA).  
la Merced, Marꢁn  
Objecꢀves: The aim of this study was to compare the proporꢀon of paꢀents with complicated gallsto-  
Coronado, Buenos Aires.  
ne disease (CGD) with previous diagnosis of SCL and to evaluate the history of CGD according to the  
presence of symptoms and its relaꢀon with the health care system.  
Argenꢀna.  
Material and methods: We conducted a cross-secꢀonal study comparing a public hospital (PH) versus  
a private center (PrH) in the GBA. The clinical records were analyzed and paꢀents with a history of  
cholecystectomy due to CGD (acute cholecysꢀꢀs, acute pancreaꢀꢀs and acute choledocholithiasis)  
Conflicts of interest  
None declared.  
Correspondence: were surveyed.  
Roberto F. Klappenbach Results: A total of 105 PH paꢀents and 136 PrH paꢀents were included. The baseline characterisꢀcs  
e-mail:  
differed in terms of age, educaꢀonal level, distance from home to hospital and ASA physical status clas-  
rklappenbach@yahoo.  
sificaꢀon. The previous diagnosis of SCL was more common in the PH (60% vs. 39.7%; p = 0.02) and this  
com.ar  
difference persisted aꢂer mulꢀvariate adjustment (OR 2.14; 95% CI, 1.1-4.1; p = 0.02). The PH presen-  
ted more paꢀents with abdominal pain and more visits to the emergency department (ED) aꢂer the  
diagnosis; ꢀme aꢂer the diagnosis was greater and these paꢀents spent more ꢀme on the waiꢀng list.  
Conclusions: The PH showed greater loss of surgical opportunity of uncomplicated cholelithiasis. This  
may be due to mulꢀple factors, but further studies are necessary to confirm this hypothesis.  
Keywords: gallstones, cholecystectomy, acute cholecysꢁꢁs, acute pancreaꢁꢁs, choledocholithiasis, surgical  
waiꢁng ꢁme.  
RESUMEN  
Antecedentes: la demora en el tratamiento de la liꢀasis vesicular sintomáꢀca (LVS) aumenta el riesgo  
de complicaciones biliares. Se plantea la hipótesis de que existen diferencias en el tratamiento de la  
LVS entre el sector público y el de obras sociales del Gran Buenos Aires (GBA).  
Objeꢀvo: comparar la proporción de pacientes con liꢀasis biliar complicada (LBC) que presentaban  
diagnósꢀco previo de LVS, y evaluar la historia previa de la LBC según la presencia de síntomas y la  
relación con el sistema de salud.  
Material y métodos: estudio de corte transversal comparaꢀvo entre un hospital público (HPu) y otro  
privado (HPr) del GBA. Se analizó la historia clínica y se realizó una encuesta a pacientes colecistecto-  
mizados por LBC (colecisꢀꢀs aguda, pancreaꢀꢀs aguda y coledocoliꢀasis).  
Resultados: se incluyeron 105 pacientes del HPu y 136 del HPr. Las caracterísꢀcas basales difirieron  
en la edad, nivel educaꢀvo, distancia domicilio-hospital y ASA. El diagnósꢀco previo de LVS fue más  
frecuente en el HPu (60% vs. 39,7%; p = 0,02), diferencia que se mantuvo luego del ajuste mulꢀvariable  
(
OR 2,14; IC 95%: 1,1 a 4,1; p = 0,02). Los pacientes del HPu mostraron una mayor frecuencia de dolo-  
res abdominales, ꢀempo desde el diagnósꢀco, número de consultas de urgencia luego del diagnósꢀco  
y mayor ꢀempo en lista de espera.  
Conclusiones: ell HPu mostró mayor pérdida de oportunidad quirúrgica de la liꢀasis vesicular en un  
estadio previo no complicado. Las causas podrían ser mulꢀfactoriales, pero se necesitan más estudios  
para corroborar esta hipótesis.  
Palabras clave: colecistoliꢁasis, colecistectomía, colecisꢁꢁs aguda, pancreaꢁꢁs aguda, coledocoliꢁasis, ꢁempo  
de espera quirúrgico.  
Received, ID ORCID: Roberto F. Klappenbach, 0000-0002-0069-0035; Cecilia Costa, 0000-0003-3489-9897; Álvaro Mendoza  
March 28, 2018 Beleño, 0000-0001-6871-1309; José Arce, 0000-0003-4139-271X; Roberto Arroyave, 0000-0003-2888-0495; Hel-  
Accepted, muth Rosado, 0000-0002-5031-4193; Franklin Muñoz, 0000-0002-1556-7291; Rodolfo Benvenuꢁ, 0000-0003-2417-  
June 12, 2018 7161.  
E16  
R. Klappenbach et al. Biliary complicaꢁons in paꢁents with cholelithiasis. Rev Argent Cirug 2019;111(1):E15-E19  
Introducꢀon  
tending a public hospital and a private hospital in the  
GBA. The secondary aims are to compare the previous  
1
-3  
According to two populaꢀon-based studies , history of CGD according to the presence of symptoms  
the prevalence of cholelithiasis in Argenꢀna is 20%. For- and its relaꢀon with the health care system.  
ty-six percent of these paꢀents presented symptoms,  
demonstraꢀng a greater proporꢀon of symptomaꢀc  
cholelithiasis (SCL) compared with the informaꢀon pro- Material and Methods  
4
,5  
vided by other countries (22-26%) . This could explain  
the high burden of calculous gallbladder disease in Ar- Study design and populaꢀon  
6
genꢀna .  
Laparoscopiccholecystectomyisthetreatment  
We conducted a cross-secꢀonal study com-  
of choice for SCL and is intended to prevent recurrence paring a public hospital (PH) versus a private hospital  
of symptoms and the development of biliary complica- (PrH) in the GBA. The PH is located 32 km southwest  
ꢀ
ons such as acute cholecysꢀꢀs, acute pancreaꢀꢀs and of the Autonomous City of Buenos Aires (CABA), in  
7,8  
choledocholithiasis . Complicated gallstone disease the county of La Matanza, and provides care mainly to  
(
CGD) is a potenꢀally serious condiꢀon, requires emer- low-income paꢀents. The PrH is located in the county  
gency hospitalizaꢀon and may be complex to manage, of Tres de Febrero, 28 km northwest of the CABA and  
with greater morbidity, mortality and costs compared provides care to benefits of the social health insurance  
9
to treatment of SCL . Delayed cholecystectomy has sector (trade union funds) and to benefits of the fund  
been associated with a greater proporꢀon of complica- for reꢀred workers and pensioners (PAMI), mostly mid-  
ꢀons. A systemaꢀc review, which included one rando- income people. The study was approved by the Tea-  
mized clinical trial, showed that a delay of 4.2 months ching and Research Commiꢃee of both insꢀtuꢀons and  
in paꢀents with SCL was associated with 22% of CGD was conducted following the recommendaꢀons of the  
compared with the absence of complicaꢀons observed Declaraꢀon of Helsinki in 1975, corrected in 1983 and  
when surgery was performed within 24 hours from revised in 1989.  
1
0
symptoms onset . Several observaꢀonal studies of pa-  
ꢀ
ents on the waiꢀng list for cholecystectomy confirm Inclusion and exclusion criteria  
11-13  
.
these results  
The history of CGD based on the presence of  
All the paꢀents undergoing cholecystectomy  
symptoms, the diagnosis of SCL and the associaꢀon due to CGD were included in the study. Complicated  
with the healthcare system is variable and has not been gallstone disease was defined as paꢀents with a diag-  
1
4
well studied . Complicated gallstone disease develops nosis of acute calculous cholecysꢀꢀs, acute biliary pan-  
in both symptomaꢀc and asymptomaꢀc cholelithiasis. creaꢀꢀs, choledocholithiasis and biliary fistulas (e.g.  
Paꢀents with previous symptoms may miss the oppor- Mirizzi syndrome or gallstone ileus) on admission or  
tunity to undergo surgery before CGS develops, either during surgery. The exclusion criteria were: previous  
because they do not seek medical advice or because cholecystectomy, previous surgery due to CGD (cho-  
they do so with symptoms not aꢃributable to SCL. Fina- lecystostomy, drainage of pancreaꢀc fluid collecꢀons,  
lly, there is a subgroup of paꢀents with diagnosis of SCL among others), cholecystectomy due to cancer or gall-  
who lose treatment opportunity in the uncomplicated bladder trauma, neoplasms and lack of consent to par-  
stage of the disease. This may be due to inefficient me- ꢀcipate in the study.  
dical visits which fail to include paꢀents in the waiꢀng  
list for cholecystectomy (e.g., repeated visits to the ED  
with prescripꢀons of symptomaꢀc treatment) or to the Study variables  
development of complicaꢀons while the paꢀents are  
awaiꢀng surgery.  
The following variables were retrieved from  
The Argenꢀne health care system is divided the medical records and from interview data posted  
into three subsystems: the public sector, the social se- anonymously: 1) demographic and admission data: sex,  
curity (social health insurance) and the private sector. age, naꢀonality, smoking habits, body mass index (BMI,  
The two main subsystems are the public sector, which kg/m2), distance from home to hospital, educaꢀonal  
covers 35% of the populaꢀon, mainly low-income peo- level, emergency or planned admission, diagnosis on  
ple, and the social health insurance, which covers 55% admission, American Society of Anesthesiologists (ASA)  
of the populaꢀon, mostly middle- and high-income physical status classificaꢀon; 2) evoluꢀon of cholelithia-  
1
5,16  
people . There may be differences in the treatment sis: presence of previous symptoms, type of symptoms  
of SCL between the public sector and the social secu- (biliary colic according to Rome III criteria[ or atypical  
rity in the Greater Buenos Aires (GBA). We have not symptoms), ꢀme from onset of symptoms, referral for  
found any local study dealing with this hypothesis. The ultrasound, previous diagnosis and type of diagnosis  
primary aim of this study is to compare the proporꢀon (cholelithiasis or other), ꢀme aꢂer diagnosis, previous  
of paꢀents with CGD with previous diagnosis of SCL at- consultaꢀons, inclusion on cholecystectomy waiꢀng list  
17]  
R. Klappenbach et al. Biliary complicaꢁons in paꢁents with cholelithiasis. Rev Argent Cirug 2019;111(1):E15-E19  
E17  
and ꢀme on waiꢀng list. An inefficient consultaꢀon was  
defined as the one in which the diagnosis of SCL was  
reached but the paꢀent was not included in the surgical  
waiꢀng list. Persistent biliary colic was defined as the  
one that persisted aꢂer treatment in the ED (intrave-  
nous analgesia and bowel rest), required hospitaliza-  
■
TABLE 1  
Demographic and diagnosꢀc data  
Public  
Private  
hospital  
hospital  
p
(
n =105)  
3 7 . 1  
(12.9)  
73 (69.5) 88 (64.7)  
27.7 (6) 28.7 (6.2)  
30 (39.5) 33 (31.4)  
(n =136)  
Age, mean (±SD)  
45.1 (16.8)  
<0.001  
0.4  
ꢀon and did not meet the diagnosꢀc criteria of other  
Female gender, n (%)  
BMI, mean (±SD)  
gallbladder diseases.  
0.2  
Staꢀsꢀcal analysis  
Smoking habits, n (%)  
Educaꢀonal level, n (%)  
Unfinished primary school  
Finished primary school  
0.2  
<0.001  
A sample size of 103 paꢀents per group was  
10 (9.5)  
9 (6.8)  
calculated as necessary to detect an esꢀmated differen-  
ce of a previous diagnosis of SCL of 50 to 30% with a  
power of 80% and an alpha error of 0.05.  
73 (69.5) 62 (47)  
22 (20.9) 61 (46.2)  
Finished highschool  
The staꢀsꢀcal analysis was performed by using  
Home-hospital distance, median  
4
(3-6)  
7.2 (4.4-19.2) <0.001  
(
IQR)  
the Student’s t test or Wilcoxon test for conꢀnuous  
variables and the chi square test or Fisher’s exact test  
for categorical variables. A mulꢀvariate logisꢀc regres-  
sion model with calibraꢀon by means of the Hosmer-  
Lemeshow goodness-of-fit test was constructed for  
adjustment for baseline confounders. A two-tailed p  
value < 0.05 was considered staꢀsꢀcally significant. The  
staꢀsꢀcal analysis was performed using STATA® version  
Argenꢀne naꢀonality, n (%)  
95 (91.3) 125 (92)  
0.8  
0.5  
0.3  
Emergency Dept. admission, n (%) 96 (91.4) 121 (89)  
Diagnosis on admission, n (%)  
Symptomaꢀc cholelithiasis  
Persistent colic  
Acute cholecysꢀꢀs  
Choledocolithiasis  
Acute pancreaꢀꢀs  
Other  
6 (5.7)  
13 (9.6)  
12 (11.4) 27 (19.9)  
41 (39.1) 51 (37.5)  
1
3 staꢀsꢀcal package (StataCorp, College Staꢀon, USA).  
23 (22)  
22 (21)  
1
24 (17.7)  
20 (14.7)  
1
Results  
ASA, n (%)  
<0.001  
0.8  
From May 2014 to August 2015, 105 PH pa-  
ents 136 PrH paꢀents were included. Paꢀents’ ba-  
1
30 (32.3) 81 (61.4)  
58 (62.4) 47 (35.6)  
ꢀ
2
seline characterisꢀcs are displayed in Table 1.Paꢀents  
in the PH group were younger (PH 37.1 vs. PrH 45.1  
years; p < 0.001), had lower educaꢀonal level (finished  
highschool PH 20.9% vs. PrH 46.2%; p < 0.001), the dis-  
tance from home to hospital was shorter (PH 4 vs. PrH 7  
km; p < 0.005) and more paꢀents were classified as ASA  
II (PH 62.4% vs. PrH 35.6%; p < 0.001).  
3
5 (5.4)  
4 (3)  
Type of lithiasis, n (%)  
Mulꢀple gallstones  
Single gallstones  
62 (70.5) 92 (69.7)  
23 (26.1) 37 (28)  
Biliary sludge  
3 (3.4)  
3 (2.3)  
Figure 1 shows the previous history of CGD in  
Gallstone size, mean (±SD)  
14.7 (8)  
13.3 (7.9)  
0.3  
both centers based on the presence of symptoms and  
the relaꢀon with the healthcare system. The presence  
of symptoms was more common in PH paꢀents (PH  
BMI, body mass index; IQR, interquarꢀle range  
9
1.4% vs. PrH 82.4%; p = 0.042). The previous diagnosis  
of SCL was more common in the PH than in the PrH  
60% vs. 39.7%; p = 0.02) and this difference persisted  
aꢂer adjusꢀng for the unbalanced baseline characteris-  
cs (OR, 2.14; 95% CI, 1.1-4.1; p = 0.02; Table 2). In the  
■
TABLE 2  
Mulꢀvariate logisꢀc regression analysis of the probability  
(
of complicated gallstone disease with previous diagnosis of  
symptomaꢀc cholelithasis  
ꢀ
Odds Raꢀo (95% CI)  
p
PH, ꢀme aꢂer the diagnosis of SCL was longer and the  
paꢀents made more visits to the ED aꢂer the diagnosis  
and spent more ꢀme on the waiꢀng list (Table 3).  
In 24 (22.9%) PH cases and 41 (30.2%) PrH  
Public hospital  
2.14 (1.12 - 4.10)  
0.99 (0.97 - 1.01)  
0.72 (0.39 - 1.37)  
0.58 (0.33 - 1.03)  
0.81 (0.43 - 1.52)  
0.02  
Age  
0.39  
0.32  
0.06  
0.51  
Finished highschool  
Home-hospital distance > 5 km  
ASA grade 2  
cases, the diagnosis of SCL was not made aꢂer consul-  
taꢀon, despite the percentage of symptoms suggesꢀve  
of biliary colic in this subgroup was 62.5% and 37.5%  
in the PH and PrH, respecꢀvely (Table 4). Most consul-  
taꢀons were made in the ED and an abdominal ultra-  
sound was ordered in less than 30%.  
Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit test p = 0.84  
E18  
R. Klappenbach et al. Biliary complicaꢁons in paꢁents with cholelithiasis. Rev Argent Cirug 2019;111(1):E15-E19  
■
TABLE 3  
reach staꢀsꢀcal significance, probably due to the loss of  
staꢀsꢀcal power in each stratum.  
History of the subgroup of paꢀents with diagnosis of symptomaꢀc  
In paꢀents with asymptomaꢀc cholelithiasis,  
the probability of complicaꢀons is low and cholecystec-  
tomy is not indicated; thus, the possibility of prevenꢀng  
complicaꢀons in these paꢀents is limited5 . Conver-  
sely, cholecystectomy is indicated in SCL; therefore, a  
CGD with previous SCL represents the loss of a surgical  
opportunity before complicaꢀons develop. In the sin-  
gle study analyzing the previous history of CGD, Bes-  
selink et al. showed that 30% of the paꢀents had pre-  
vious diagnosis of SCL, a percentage lower than the one  
cholelithiasis  
Public  
Private  
hospital  
(n 54)  
hospital  
p
,18,19  
(n 63)  
Months aꢂer diagnosis,  
median (IQR)  
1
2 (4-36)  
4 (5-36)  
4 (2-12)  
6 (3-16)  
0.003  
0.004  
<0.001  
0.8  
Months since onset of  
1
symptoms-CGD, median (IQR)  
Emergency department visits  
aꢂer diagnosis, median (IQR)  
3
(2-6)  
0.5 (0-2)  
19 (34.6)  
30 (15-30)  
Waiꢀng list, n (%)  
21 (33.3)  
Time on waiꢀng list, median  
14  
90 (30-150)  
0.04  
found in our study . Forty-four percent of the paꢀents  
(IQR)  
were asymptomaꢀc and only 8% were on the waiꢀng  
list for surgery. The lower loss of the surgical opportu-  
nity in the Dutch study may be due to mulꢀple factors,  
such as socioeconomic and cultural differences, health-  
care or hospital-related variaꢀons, which complicate a  
direct comparison with our populaꢀon.  
IQR, interquarꢀle range  
■
TABLE 4  
History of the subgroup of paꢀents who sought medical advice and  
were not diagnosed with symptomaꢀc cholelithiasis  
Public  
Private  
hospital  
(n 41)  
hospital  
p
The healthcare access barriers associated with  
(n 24)  
a loss of surgical opportunity are diverse and complex,  
yet the responsibility of the healthcare system differs  
Biliary colic, n (%)  
15 (62.5)  
(1-4)  
(0-0)*  
3 (21.4)  
9 (37.5)  
2 (1-3)  
0 (0-1)  
9 (27.3)  
0.1  
0.7  
0.01  
1
2
0
according to the type of paꢀent . Paꢀents who did not  
seek medical advice despite their symptoms may have  
been discouraged by a system with difficulꢀes in elecꢀ-  
vely resolving the disease; yet, there may be cultural or  
personal barries difficult to modify. In the same sense,  
the lack of diagnosis in paꢀents who sought medical  
advice may be due to mulꢀple reasons: atypical symp-  
toms, lack of adherence to physicians indicaꢀons, lack  
of ultrasound availability in the ED or poorly trained  
physicians.  
Number of emergency  
1
department visits, median (IQR)  
Number of scheduled visits,  
0
median (IQR)  
Ultrasound request, n (%)  
*
None of the pulbic hospital paꢀents made scheduled visits.  
IQR, interquarꢀle range  
■
FIGURE 1  
Conversely, the difference observed between  
both hospitals in the proporꢀon of paꢀents with prior  
diagnosis of SCL can be explained by the inefficiency of  
the public sector in saꢀsfying the demand for scheduled  
cholecystectomies. This inefficiency is also seen in other  
2
1
22  
public systems as in the United Kingdom , Australia  
2
3
or New Zealand , with ꢀme on the waiꢀng list between  
and 12 months compared with private systems like  
Medicare in the United States, where paꢀents are awai-  
4
24  
ng surgery for less than 3 months . These differences  
ꢀ
may be due to causes inherent to the organizaꢀon of  
the public system, such as the lack of regulaꢀons and  
salary-related contribuꢀons, which consꢀtute a barrier  
Previous history of complicated gallstone disease in both centers  
based on the presence of symptoms and the relaꢀon with the  
healthcare system. Inefficient consultaꢀon: paꢀents with diagnosis  
of symptomaꢀc cholelithiasis (SCL) that were not included in the  
surgical waiꢀng list  
25  
to benefits . This difference is more evident in frag-  
mented healthcare systems, as in Argenꢀna. A study in  
Brazil, where fragmentaꢀon is similar, showed that the  
waiꢀng ꢀme for scheduled surgeries was 7 months (in-  
terquarꢀle range [IQR] 3-13) in a public hospital and 1.5  
Discussion  
2
6
The previous diagnosis of SCL before CGD was months (IQR 1-2.5) in a private hospital (p < 0.001) .  
0% more common in PH paꢀents. In addiꢀon, there Another study from Saudi Arabia showed that the delay  
2
were more paꢀents with symptoms in the PH and these for scheduled cholecystectomy in a public hospital was  
paꢀents made more visits to the ED aꢂer the diagnosis; 125 days (IQR 50-415) versus 11 days (IQR 4-51) in a  
27  
me aꢂer the diagnosis was longer and these paꢀents private hospital (p < 0.001) . Finally, another possible  
ꢀ
spent more ꢀme on the waiꢀng list. When the other cause of the shortage of scheduled cholecystectomies  
variables of the previous history were analyzed, there in the Argenꢀne public sector may be the shortage of  
was a negaꢀve trend toward the PH (Fig. 1) but did not anesthesiologists due to union conflicts which, accor-  
R. Klappenbach et al. Biliary complicaꢁons in paꢁents with cholelithiasis. Rev Argent Cirug 2019;111(1):E15-E19  
E19  
ding to the resoluꢀons of the Secretariat of Internal Tra- cularly because of the high variability usually observed  
3
0
de in 2013 and of the Federal Health Council (COFESA) in the treatment of surgical condiꢀons . Future studies  
in 2015, are caused by the control exerted by anesthe-  
in different centers are needed to confirm our results.  
These studies should also evaluate the management of  
paꢀents with SCL, the number of scheduled choelcys-  
tectomies and how to manage the waiꢀng lists.  
2
8,29  
siology associaꢀons in the market  
.
Our study has several strengths: it is the first  
study to compare the treatment of CGD in the two ma-  
jor health sectors in Argenꢀna; it is one of the few stu-  
dies evaluaꢀng the previous history of CGD and has a  
prospecꢀve design. However, some limitaꢀons should  
be considered. Although episodes of pain and previous  
consultaꢀons were vividly recalled by the paꢀents, the  
results of the survey on the previous history of CGD  
In conclusion, our study showed that, in this  
series of paꢀents, the PH had a greater proporꢀon of  
cases with CGD in paꢀents with previous diagnosis of  
SCL, represenꢀng a loss of surgical opportunity before  
complicaꢀons develop. This may be due to mulꢀple fac-  
could be affected by recall bias. The results cannot be tors, but further studies are necessary to confirm this  
extrapolated to other hospitals and populaꢀons, parꢀ- hypothesis.  
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