Arꢁculo original  
5
Rev Argent Cirug 2019;111(1):5-14 hꢀp://dx.doi.org/10.25132/raac.v111.n1.1317.es  
El cáncer diferenciado de ꢀroides: experiencia clínica frente a un panorama  
cambiante  
Differentiated thyroid cancer: clinical experience in a changing scenario  
Pedro A. Saco , Ana I. Voogd , Pedro Valdez , Alejandro Beguerí , Gerardo Russier  
Negueruela  
, María del C.  
Hospital Universitario RESUMEN  
Austral. Buenos Aires,  
Argenꢀna Antecedentes: el cáncer de ꢀroides es el cáncer endocrino más frecuente, ha aumentado significaꢀ-  
vamente su incidencia y se han producido importantes cambios en su tratamiento.  
Los autores declaran no Objeꢀvos: analizar una población de pacientes con cáncer diferenciado de ꢀroides tratados en el Hos-  
tener conflictos  
pital Universitario Austral, evaluar sus resultados y discuꢀr las nuevas tendencias en su manejo.  
de interés.  
Material y métodos: revisión retrospecꢀva de una serie de 344 pacientes operados entre mayo de  
2
001 y mayo de 2015; se realizaron 331 ꢀroidectomías totales y 13 lobectomías, con linfadenectomía  
Correspondencia:  
Pedro A. Saco  
e-mail:  
central en el 82% y lateral en el 9 %, según hallazgos clínicos o ultrasonográficos. El 80% correspondie-  
ron al sexo femenino y el 95% fueron carcinomas papilares. De acuerdo con TNM, el 65 % fueron T1,  
psaco@cas.austral. 41% T1a (microcarcinomas) y, según ATA, el 87 % tenían bajo riesgo de recurrencia. El 34 % de los va-  
edu.ar ciamientos centrales y todos los laterales presentaron metástasis ganglionares, y solo el 1,8% presentó  
1
31  
metástasis a distancia. El 73% de los pacientes recibieron I en dosis de 30 a 150 mCi (milicurios).  
Resultados: la supervivencia global fue del 99,2% con seguimiento promedio de 40,2 meses, con 0,8%  
de hipoparaꢀroidismo definiꢀvo y 0,8% de parálisis recurrencial definiꢀva.  
Conclusiones: 1) casi el 80% de la población operada correspondía a estadios tempranos con bajo ries-  
go de recurrencia, 2) más del 40% correspondió a microcarcinomas, 3) los resultados obtenidos son  
similares a los comunicados por centros de alto volumen, 4) las conductas terapéuꢀcas coincidieron  
con las recomendaciones de las guías en vigencia y con las nuevas tendencias en el manejo del cáncer  
diferenciado de ꢀroides.  
Palabras clave: cáncer de ꢁroides, carcinoma diferenciado, estraꢁꢂcación de riesgo.  
ABSTRACT  
Background: Thyroid cancer is the most common type of endocrine cancer with an incidence that is  
significantly increasing and with important treatment changes.  
Objecꢀves: The aim of this study was to analyze a populaꢀon of paꢀents with differenꢀated thyroid  
cancer treated at the Hospital Universitario Austral, evaluate the outcomes and discuss the new trends  
in thyroid cancer management.  
Material and methods: A series of 344 paꢀents undergoing thyroid surgery between May 2001 and  
May 2015 were retrospecꢀvely reviewed: 331 total thyroidectomies and 13 lobectomies. Central lym-  
ph node dissecꢀon was performed in 82% of the cases and lateral lymph node dissecꢀon in 9%, based  
on clinical and ultrasound findings. Most paꢀents were women (80%) and 95% were papillary thyroid  
cancers. According to the TNM classificaꢀon, 65% were T1, 41% T1a (microcarcinomas) and 87% co-  
rresponded to the ATA low risk of recurrence category. Lymph node metastases were present in 34%  
of the central neck lymph nodes and in all the lateral lymph nodes dissected, and only 1.8% presented  
distant metastasis. Radioacꢀve iodine was used in 73% of the paꢀents in doses between 30 and 150  
mCi.  
Results: Overall survival was 99.2% with a mean follow-up of 40.2 months; 0.8% presented permanent  
hypoparathyroidism and 0.8% of the paꢀents presented permanent recurrent laryngeal nerve palsy.  
Conclusions: 1) almost 80% of the paꢀents undergoing surgery corresponded to early stages of the  
disease with low risk of recurrence; 2) more than 40% were microcarcinomas; 3) the results obtained  
are similar to those reported by high-volume centers; and 4) the review of this experience is similar  
to that reported by current pracꢀce guidelines, and the therapeuꢀc approaches are in line with the  
recommendaꢀons of the current pracꢀce guidelines and with the new trends in the management of  
differenꢀated thyroid cancer.  
Keywords: thyroid cancer, differenꢁated carcinoma, risk straꢁꢂcaꢁon.  
Recibido el Presentado en la Academia Argenꢁna de Cirugía, sesión del 24 de mayo de 2017.  
9 de mayo de 2018  
Aceptado el  
0
ID ORCID: Pedro A. Saco, 0000-0002-4655-6130; Ana I. Voogd, 0000-0002-4557-2550; Pedro Valdez, 0000-002-  
542-6994; Alejandro Beguerí, 0000-0003-0017-1099; Gerardo Russier, 0000-0001-7658-1786; María del C. Ne-  
gueruela, 0000-0001-7096-6618  
2
12 de julio de 2018  
6
PA Saco y col. El cáncer diferenciado de ꢁroides. Rev Argent Cirug 2019;111(1):5-14  
Introducción  
acuerdo con las categorías propuestas por la Asociación  
Norteamericana de Tiroides (ATA) en su guía 2015. Se  
El cáncer de ꢀroides es el cáncer endocrino definió de bajo riesgo el carcinoma papilar clásico sin  
más común y uno de los tumores con más rápido au- metástasis ganglionares o a distancia, sin extensión  
1
,2  
mento de incidencia en el mundo . Durante la úlꢀma extraꢀroidea ni invasión vascular, resecado en forma  
década, se ha producido un proceso rápido de cambios completa; como de riesgo intermedio, aquellos con  
en el manejo de este tumor caracterizado por peculia- extensión extraꢀroidea mínima, metástasis cervicales,  
ridades biológicas que lo definen como una neoplasia invasión vascular o histología agresiva; como de riesgo  
única dentro del espectro oncológico conocido.  
alto, la extensión extraꢀroidea macroscópica, los rese-  
Estos cambios involucran tres aspectos cados incompletamente o la presencia de metástasis a  
interrelacionados: 1) el epidemiológico, que muestra distancia.  
el llamaꢀvo aumento de incidencia en las úlꢀmas dé-  
El tratamiento quirúrgico consisꢀó en ꢀroidec-  
cadas, 2) el biológico, centrado en el comportamiento tomía total con linfadenectomía central o sin ella (de-  
del tumor y su riesgo de recurrencia, 3) el asistencial, pendiendo de la presencia de adenopaꢁas sospechosas  
caracterizado por la adecuación del tratamiento y del en estudios previos o en la inspección intraoperatoria  
seguimiento a la agresividad de cada tumor. Sobre es- del comparꢀmento central) y lobectomías en casos se-  
tos cambios, se plantea un nuevo paradigma de manejo leccionados; se realizaron linfadenectomías laterales  
que recomiendan las guías de prácꢀca clínica en vigen- modificadas ante la presencia de metástasis gangliona-  
cia: una de ellas, la de la Sociedad de Endocrinología res clínicas o confirmadas por citología, o dosaje de ꢀ-  
3
Norteamericana, actualizada en 2015 y otra, nacional, roglobulina o por ambos en el lavado de aguja posiꢀvo.  
La administración de I1 potoperatorio se rea-  
31  
que resume el consenso de las sociedades cienꢁficas  
4
de nuestro país . Este nuevo enfoque del cáncer dife- lizó con fines ablaꢀvos o terapéuꢀcos, en dosis varia-  
renciado de ꢀroides ha conducido a una migración del bles desde 30 a 400 mCi; la preparación para la admi-  
manejo clásico (“lo mismo para todos”) hacia uno más nistración se realizó mediante hipoꢀroidismo o con el  
personalizado, adaptado al riesgo individual de cada uso de TSH recombinante (Thyrogen®) (desde 2008).  
paciente y de cada tumor.  
El cálculo de acꢀvidad de la dosis de yodo por adminis-  
Consꢀtuye el objeꢀvo de este trabajo analizar trar se realizó en forma empírica o mediante dosime-  
una población de pacientes con cáncer diferenciado de tría en casos seleccionados, a parꢀr de 2010.  
El ꢀempo de seguimiento promedio fue de  
mo grupo de trabajo, durante un período de ꢀempo 40,2 meses.  
ꢀroides tratada en una misma insꢀtución, por un mis-  
que coincide con el de las innovaciones propuestas por  
El análisis estadísꢀco de los datos se efectuó  
las nuevas guías; como objeꢀvo secundario, discuꢀr las mediante la aplicación del test STATA 13.1.  
nuevas tendencias en el manejo del cáncer diferencia-  
do y compararlas con los resultados de esta experiencia  
clínica, en un escenario sorprendentemente cambiante. Resultados  
En el período mencionado se operaron un  
total de 363 pacientes con cáncer de ꢀroides, de los  
cuales el 93,6% (344) correspondieron a carcinomas di-  
Material y métodos  
Se trata de una revisión retrospecꢀva de una ferenciados, que consꢀtuyen la población en estudio;  
serie de 369 pacientes con cáncer diferenciado de ꢀroi- el 95% (328) fueron carcinomas papilares, el 80% co-  
des tratados en el Hospital Universitario Austral, entre rrespondió al sexo femenino, con una relación mujer-  
mayo de 2001 y mayo de 2015. Luego de la aprobación hombre de 4:1; el promedio de edad de los hombres  
por la Unidad de Invesꢀgación Clínica, seincluyeron para fue de 47,5 años y el de las mujeres de 46,8 años.  
su estudio 344 pacientes con carcinomas diferenciados  
De acuerdo con TNM, el 65% (224) de los  
que completaron el tratamiento y seguimiento íntegra- carcinomas diferenciados se presentaron como T1 y  
mente en el Hospital Austral; fueron excluidos aque- el 41% (140) como T1a (< 10 mm, microcarcinomas).  
llos tratados parcial o totalmente en otra insꢀtución. Correspondieron a T2 el 16,8% (58), a T3 el 15,4% (53)  
Para el diagnósꢀco citológico y la indica- y solo el 3,1% (9 pacientes) se clasificaron como T4. La  
ción quirúrgica se uꢀlizó el sistema de clasificación de incidencia de pacientes con metástasis a distancia fue  
Bethesda que agrupa la citología en seis categorías: I muy baja: 1,8% (6 pacientes) (Fig. 1).  
no diagnósꢀca, II benigno, III aꢀpia indeterminada o  
La estadificación mostró que el 71% (244) co-  
lesión folicular de significado incierto, IV neoplasia fo- rrespondieron al estadio I, que junto al 6,4% de estadio  
licular, V sospechoso de malignidad y VI maligno, cada II (22) agrupan el 77% de la muestra en estudio; fueron  
una asociada con un riesgo esꢀmado de malignidad.  
estadio III el 19% (65) y solo el 3,4 % (13) estadio IV. De  
Para la estadificación inicial, se uꢀli- acuerdo con el riesgo de recurrencia, el 87% (298) se  
a
zó la clasificación TNM de la UICC/AJCC 7 edición. El clasificó como de bajo riesgo, y el 9% (31) como de ries-  
riesgo de recurrencia posquirúrgico se estraꢀficó de go intermedio, sumando entre ambos el 96% del total  
PA Saco y col. El cáncer diferenciado de ꢁroides. Rev Argent Cirug 2019;111(1):5-14  
7
de pacientes ingresados en el estudio; solo el 4% (15 mento hasta el momento actual, donde casi la totalidad  
pacientes) fueron catalogados como de alto riesgo (Fig. de los pacientes la reciben, salvo los de muy alto riesgo.  
2
).  
La supervivencia global del total de la población fue  
Como tratamiento quirúrgico se realizaron del 99,2% (Fig. 3). Se registró una recidiva ganglionar  
31 ꢀroidectomías totales y 13 lobectomías (de las cua- en el comparꢀmiento central (que fue rescatada qui-  
3
les 8 fueron totalizaciones de lobectomías previas). Se rúrgicamente) y tres pacientes fallecieron por la en-  
agregó linfadenectomía central en el 82% (281), lateral fermedad; dos de ellos correspondieron a variedades  
en el 9% (32) y otro 9% (31) no recibió ningún ꢀpo de agresivas (células altas) y uno a un carcinoma folicular.  
Recibieron dosis ablaꢀva de I1 el 73% del total de los  
31  
linfadenectomía.  
De las linfadenectomías centrales realizadas, pacientes operados (253); en el inicio de la experien-  
el 34% (95) presentó metástasis ganglionares y todas cia, la indicación era sistemáꢀca con dosis de 100 o  
las linfadenectomías laterales fueron posiꢀvas; del total 150 mCi; desde 2009 disminuyó el porcentaje de pa-  
de la población estudiada, el 37% (127) presentó enfer- cientes que recibieron yodo posoperatorio y, a parꢀr de  
medad ganglionar metastásica.  
2012, comenzaron a uꢀlizarse dosis bajas de 30 mCi;  
El porcentaje de hipoparaꢀroidismo transito- en la actualidad, menos del 50% de los pacientes son  
rio fue de 39,8% y el definiꢀvo de 0,8 %; el porcentaje ablacionados con I1 en el posoperatorio (Fig. 4).  
de parálisis recurrencial transitoria fue de 1,1 % y el de  
31  
parálisis definiꢀva de 0,8 %.  
El esꢁmulo de TSH necesario para la ablación Discusión  
se obtuvo mediante hipoꢀroidismo durante el período  
inicial (149 pacientes) y con la administración de TSH  
El cáncer diferenciado de ꢀroides, y en parꢀ-  
recombinante a parꢀr de 2009 (93), con progresivo au- cular el carcinoma papilar, es un ꢀpo de cáncer de com-  
■
FIGURA 1  
■ FIGURA 2  
■
FIGURA 3  
■ FIGURA 4  
8
PA Saco y col. El cáncer diferenciado de ꢁroides. Rev Argent Cirug 2019;111(1):5-14  
portamiento mayoritariamente indolente, que ha ex- consꢀtuiría un ejemplo ꢁpico de “sobrediagnósꢀco”,  
perimentado un significaꢀvo aumento de incidencia en que se realiza en un reservorio silencioso de la enfer-  
todo el mundo, y a un ritmo aun mayor que el de otros medad, y donde se estaría indicando tratamiento a  
5
cánceres . En Norteamérica, la incidencia ha aumenta- individuos con muy baja probabilidad de desarrollar  
1
2
do casi tres veces desde 1975, a expensas del carcino- síntomas o de tener su expectaꢀva de vida acortada .  
6
7
ma papilar y del sexo femenino , y se espera que llegue El análisis de nuestra población operada, confirma, en  
er  
a ocupar el 1 lugar entre los más diagnosꢀcados para cierta medida, esta presunción, dado que el 71% de  
8
2
019 .  
nuestros pacientes correspondían al estadio I, y la gran  
En nuestro país, también ha aumentado su in- mayoría (87%) presentaban muy bajo riesgo de recu-  
cidencia, como lo muestra una invesꢀgación de Faure rrencia. En este escenario se observa una reacción de  
9
3
y col. en el Hospital Churruca ; en nuestra comunica- las nuevas guías , que recomiendan limitar la punción  
ción en esta Academia sobre incidentalomas ꢀroideos, citológica solo a nódulos que presenten caracterísꢀ-  
se hizo referencia a nódulos ꢀroideos en el 40% de las cas ultrasonográficas sospechosas y tamaño de 1 cm  
personas estudiadas con ultrasonograꢂa Doppler caro- o mayor; esto explicaría cierta desaceleración en el in-  
10,40  
deo en el Hospital Austral . Aunque sin poder com- cremento de incidencia observado en el período 2010-  
15  
ꢁ
parar incidencias por falta de registros previos, nues- 2012 .  
tros datos acompañan la tendencia, considerando que  
La citología informada según la clasificación de  
el 95% de nuestros casos correspondieron a carcinoma Bethesda en el contexto de los hallazgos clínicos y ultra-  
papilar y el 80% de ellos ocurrieron en mujeres.  
sonográficos aporta información esencial para el mane-  
19  
Es sorprendente el fenómeno ocurrido en Co- jo del nódulo ꢀroideo ; la aplicación juiciosa y la dispo-  
rea del Sur, donde el incremento fue 15 veces en los nibilidad de citólogos entrenados permiten concentrar  
úlꢀmos diez años, siendo actualmente el país con ma- las indicaciones quirúrgicas en la patología maligna, tal  
yor incidencia de cáncer de ꢀroides en el mundo. Esto como surge de nuestra casuísꢀca, donde actualmente el  
obligó en 2014 a suspender la políꢀca de “screening” mayor número de intervenciones (más del 50%) se rea-  
dado el impacto en su sistema de salud ocasionado por lizan en pacientes con diagnósꢀco de cáncer ꢀroideo.  
1
1
el inusitado número de cirugías ꢀroideas .  
Un comentario merece el diagnósꢀco molecu-  
Esta “epidemia” de cáncer de ꢀroides impre- lar para nódulos con citología indeterminada (catego-  
siona corresponder más a una epidemia de diagnósꢀco rías III y IV), según lo comunicado por Alexander con  
2
0
que a una epidemia de la enfermedad, y obedecería al su clasificador de expresión génica (Afirma®) y por  
uso extendido de imágenes de alta definición, parꢀcu- Nikiforov (ThyroSeq®)21 que analiza mutaciones y trans-  
larmente la ultrasonograꢂa, que permite diagnosꢀcar locaciones genéꢀcas, con el objeꢀvo de evitar lobecto-  
1
2
nódulos de hasta 3-4 mm ; en los Estados Unidos, mías diagnósꢀcas en estas categorías donde el riesgo de  
1
3
según un reciente estudio , el 70-80% de los casos malignidad supera el 30%. Aun cuando sus indicaciones  
diagnosꢀcados en mujeres y hasta el 45% de los de los y eficacia permanecen algo inciertas, su uꢀlización pue-  
hombres obedecerían a sobrediagnósꢀco. Aun así, no de resultar de gran beneficio en los casos con citología  
puede descartarse cierta relación entre el aumento de indeterminada. Esta nueva evidencia sobre la epide-  
incidencia y el mayor énfasis en políꢀcas de vigilancia miología y la biología han instalado una visión diferente  
prevenꢀva, mayor acceso a los cuidados de la salud, sobre el cáncer diferenciado, así como modificaciones  
3
aumento de diabetes y obesidad, así como mutaciones significaꢀvas en su enfoque terapéuꢀco , que han sido  
en genes reparadores de ADN14 relacionadas con expo- adoptadas mayoritariamente en nuestra prácꢀca.  
sición a la radiación y/o cambios en el medioambiente  
El cambio de mayor impacto reside en el ma-  
uso de pesꢀcidas) ; mientras tanto, es un dato muy nejo quirúrgico donde la ꢀroidectomía total no es más  
significaꢀvo que la mortalidad global se ha mantenido obligatoria para todos los pacientes; se considera que en  
1
5
(
1
6
estable durante las úlꢀmas décadas .  
pacientes seleccionados, con tumores mayores de 1 cm  
Otro aspecto epidemiológico interesante es y menores de 4, de riesgo bajo e intermedio, tanto la  
que la mayoría de los nuevos casos diagnosꢀcados co- ꢀroidectomía total como la lobectomía consꢀtuyen  
rresponden a tumores de pequeño tamaño8,17; en los opciones válidas, y que la lobectomía puede ser sufi-  
Estados Unidos, la proporción de tumores de 1 cm o ciente para papilares y foliculares de bajo riesgo; en  
1
6
menores aumentó de 23 a 49% entre 1983 y 2009 ; ac- los menores de 1 cm (microcarcinomas) sin factores de  
tualmente el microcarcinoma es el hallazgo más común riesgo, la lobectomía, y no la ꢀroidectomía total, es el  
3
entre los carcinomas papilares en los mayores de 45 procedimiento de elección , lo que consꢀtuye nuestra  
1
7
años . Nuestros hallazgos coinciden con esta tenden- conducta actual.  
cia, dado que el 65% de nuestros cánceres operados  
Los argumentos que sosꢀenen este cambio  
fueron T1, y más de un tercio (41%) eran microcarcino- son básicamente tres: una menor indicación de yodo  
2
2
mas menores de 1 cm, según lo informado por la base radioacꢀvo posoperatorio , los resultados de estudios  
SEER y la experiencia del Memorial Sloan Keꢃering Can- comparaꢀvos recientes entre lobectomía y ꢀroidecto-  
1
8
cer Center (MSKCC) .  
mía total que no muestran diferencias significaꢀvas en  
Esta aparente epidemia de cáncer de ꢀroides supervivencia global2 y el convencimiento de que la  
3,24  
PA Saco y col. El cáncer diferenciado de ꢁroides. Rev Argent Cirug 2019;111(1):5-14  
9
cirugía de rescate es eficaz en la mayoría de los casos de (30 mCi) en el grupo de riesgo bajo e intermedio; la bi-  
2
5
persistencia y/o recurrencia de la enfermedad .  
bliograꢂa reciente informa excelentes respuestas al tra-  
No pueden dejar mencionarse, en esta línea, tamiento y control de la enfermedad en estos grupos,  
los trabajos de Ito y col. en Japón, quienes, desde 1993, con seguimientos no menores de diez años3  
5,36  
.
proponen vigilancia acꢀva (en vez de cirugía) para los La supervivencia específica de nuestra pobla-  
carcinomas papilares de 10 mm o menores, incidenta- ción, aunque con un seguimiento insuficiente, es muy  
les y sin factores de riesgo; luego de 10 años de segui- alta (99,2%). Solo tres pacientes fallecieron por la en-  
miento, solo el 8% aumentó su tamaño y menos del 4% fermedad, todos con variantes agresivas, coincidiendo  
presentaron enfermedad ganglionar, y todos pudieron con lo informado por las series numerosas. Aun las que  
ser rescatados quirúrgicamente, sin fallecidos por la en- incluyen un alto porcentaje de lobectomías, como la del  
2
6, 27  
23 37  
. Sugitani comunicó resultados similares MSKCC,(43%) oincluso lasdelobectomíassolas ,como  
fermedad  
en una serie prospecꢀva de 300 microcarcinomas con en una serie japonesa de 1088 casos con supervivencia  
2
8
seguimiento de 5 años , y el grupo del Memorial ini- específica superior al 99% a 10 años y 95% a 25 años.  
2
9
ció recientemente una experiencia similar . No hemos  
La evaluación de esta experiencia permite  
adoptado, por ahora, esta conducta en nuestra prácꢀca concluir que: 1) casi el 80% de la población operada co-  
clínica.  
rrespondió a estadios tempranos con bajo riesgo de re-  
También se recomienda un enfoque más se- currencia de la enfermedad; 2) una elevada proporción  
lecꢀvo sobre los ganglios del comparꢀmiento central de los pacientes que se operaron (más del 40%) tenía  
del cuello (nivel VI) restringiendo la linfadenectomía microcarcinomas (≤ 10 mm); 3) los resultados obteni-  
profilácꢀca a los primarios avanzados (T3 y T4) y/o a la dos, aunque con seguimiento insuficiente, son simila-  
presencia de adenopaꢁas laterales clínica o citológica- res a lo comunicado por centros de alto volumen y 4) la  
3
mente compromeꢀdas ; en los demás casos, (T1 y T2 revisión de esta experiencia muestra coincidencia con  
intraꢀroideos y en la mayoría de los carcinomas folicu- la mayoría de las recomendaciones de las guías de prác-  
lares) solo se recomienda la exploración intraoperatoria ꢀca actuales, y las conductas terapéuꢀcas acompañan  
3
del comparꢀmiento central como indicación de ruꢀna . las nuevas tendencias en el manejo del cáncer diferen-  
En la etapa inicial de esta experiencia, la linfadenecto- ciado de ꢀroides.  
mía central profilácꢀca fue sistemáꢀca; posteriormente  
El mensaje que, irónicamente, sobrevuela las  
25  
se migró a la conducta actual donde la indicación de recomendaciones actuales es que: “menos es más” ,  
linfadenectomía es selecꢀva, según hallazgos de la ex- que la estraꢀficación por riesgo es indispensable para  
ploración intraoperatoria. La proporción de ganglios el diagnósꢀco como para el tratamiento, que no serían  
metastásicos en el nivel VI (34%) en esta casuísꢀca se necesarias tantas punciones diagnósꢀcas, que la ciru-  
halla en el rango de lo comunicado en la literatura re- gía en el cáncer diferenciado puede ser menos exten-  
3
0, 31  
ciente (21-60%) , y la evidencia actual no ha logrado sa y que debe indicarse menos yodo radioacꢀvo como  
demostrar menor índice de recurrencia ni mayor super- adyuvante de la cirugía, entre otras.  
vivencia con la linfadenectomía profilácꢀca en todos  
No deja de ser graꢀficante comprobar que las  
3
1, 32  
los casos . Las linfadenectomías terapéuꢀcas, tanto conductas y los resultados de esta experiencia coinci-  
central como lateral, manꢀenen sus indicaciones sin den con los de centros muy reconocidos y con las re-  
cambios. El otro cambio significaꢀvo en el manejo de comendaciones de las guías que acumulan la mayor y  
esta neoplasia involucra la indicación de yodo radioac- mejor evidencia cienꢁfica disponible. Sin embargo, un  
ꢀvo; en décadas anteriores, la ablación posoperatoria análisis más reflexivo de este escenario plantea algunas  
de remanentes ꢀroideos era ruꢀnaria; a parꢀr de traba- preguntas, tan interesantes como incómodas:  
jos liderados por Michel Tuꢃle del MSKC, y de las reco- ▪ Si la mortalidad permanece estable y el aumento de  
3
3, 4, 22  
se propone incidencia se debe al mayor número de microcarcino-  
mendaciones de las guías de prácꢀca  
un uso selecꢀvo centrado en el riesgo de recurrencia mas, ¿la elevada tasa de supervivencia es un resultado  
individual de cada paciente, de acuerdo con la informa- real o un hallazgo espurio favorecido por el cambio en  
ción de la pieza quirúrgica, el valor de ꢀroglobulina y la la composición de la enfermedad que está siendo diag-  
3
4
18  
ultrasonograꢂa posoperatoria . El uso sistemáꢀco de nosꢀcada?  
yodo no ha logrado demostrar, en forma concluyente, ▪ ¿No estará la tecnología desenterrando un reservo-  
mayor supervivencia ni menor índice de recurrencias rio inocuo de la enfermedad, favoreciendo la engañosa  
3
3
en ausencia de enfermedad a distancia ; la recomen- apariencia de mejor supervivencia y sobreesꢀmando  
dación actual es indicarlo sistemáꢀcamente en el gru- los beneficios, lo que a su vez esꢀmula más diagnósꢀ-  
po de alto riesgo de recurrencia, selecꢀvamente en el cos tempranos y, a su vez, más tratamientos?  
grupo de riesgo intermedio y no indicarlo en el de bajo  
Es interesante el aporte que hace Børn Mor-  
riesgo. Nuestra experiencia ha acompañado fuerte- ten Hofmann, sobre el ciclo autoperpetuante del desa-  
mente este cambio, con una significaꢀva disminución rrollo tecnológico y su impacto sobre las expectaꢀvas  
3
8
de pacientes ablacionados en los úlꢀmos años hasta la de la sociedad y las decisiones médicas .  
actualidad, donde menos del 50% de los pacientes reci-  
Estas preguntas no están definiꢀvamente con-  
1
31  
ben I , así como un uso cada vez mayor de dosis bajas testadas ni es el objeꢀvo de este trabajo contestarlas;  
1
0
PA Saco y col. El cáncer diferenciado de ꢁroides. Rev Argent Cirug 2019;111(1):5-14  
sí ha sido nuestro propósito reflexionar sobre el estado  
actual del cáncer de ꢀroides y su tratamiento, sobre la  
necesidad de desarrollar herramientas que permitan  
idenꢀficar a los pacientes que requieren tratamientos  
más agresivos y sobre el imperaꢀvo de usar la tecnolo-  
gía en forma responsable, éꢀca y basada en la evidencia.  
Es evidente que el amplio espectro de severi-  
que intenta dar una respuesta a los interrogantes e in-  
cerꢀdumbres que plantea esta patología en el momen-  
to actual. Se la define como: 1) tratamientos enfocados  
en las necesidades de pacientes individuales basados  
en sus caracterísꢀcas genéꢀcas, moleculares, fenoꢁpi-  
cas o psicosociales que disꢀnguen a un paciente deter-  
minado de otros pacientes con presentaciones clínicas  
similares; 2) con el objeꢀvo de mejorar los resultados  
clínicos minimizando efectos secundarios innecesarios  
en aquellos con menos posibilidades de obtener una  
respuesta a un tratamiento en parꢀcular; 3)un clásico  
ejemplo de innovación disrupꢀva, definida como una  
circunstancia en la que una innovación amenaza con  
revolucionar un estándar existente.  
dad del cáncer diferenciado de ꢀroides exige individua-  
lizar cada vez más el manejo de los pacientes, tal como  
lo plantea una comunicación de Ladenson en el NEJM39  
que se refiere a medicina de precisión en la enferme-  
4
0
dad ꢀroidea. Este término “medicina de precisión” in-  
troduce un concepto interesante y novedoso que aplica  
“a la medida” para el cáncer diferenciado de ꢀroides y  
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Discusión  
Osvaldo González Aguilar: agradezco al Dr. Saco el haber traí-  
do este prolijo trabajo esta noche a la Academia porque real-  
mente un trabajo de esta categoría le da presꢀgio a la Acade-  
mia; así que me reconforta mucho poder escuchar un trabajo  
de estas caracterísꢀcas. Pareciera que está todo dicho acerca  
del cáncer de ꢀroides pero no es así: todavía hay grupos que  
creen que la ꢀroidectomía total más vaciamiento del nivel  
poparaꢀroidismo es inevitablemente temporario. Es cierto  
que nuestra cifra de hipoparaꢀroidismo definiꢀvo está bien,  
porque está por debajo del 1%, pero toda vez que uno hace  
una linfadenectomía central o por lo menos reꢀra ganglios del  
comparꢀmento central indefecꢀblemente la calcemia baja y  
la hormona paraꢀroidea también. Cuando la hormona paraꢀ-  
roidea baja más del 50% de su valor preoperatorio, nosotros  
tomamos una muestra antes de empezar y lo consideramos  
hipoparaꢀroidismo transitorio.  
6
es la panacea para el tratamiento de esta enfermedad en  
la totalidad de los carcinomas diferenciados. Yendo al fondo  
del trabajo, como dice el doctor Saco, el 71% de los pacien-  
tes correspondían al estadio 1, el 87% presentaba muy bajo  
riesgo de recurrencia y el 41% eran microcarcinomas. ¿Cuál  
fue la razón por la que tuvieron que agregarle linfadenecto-  
mía central en el 82% de los enfermos, más aún si ‒como lo  
muestra el grupo de Seúl‒ no hay diferencias evoluꢀvas en  
los microcarcinomas menores y mayores de 5 milímetros?  
Primera pregunta. Tal vez fue porque tenían compromiso del  
comparꢀmento lateral; esto no me parece que fuera así por-  
que solamente el 9% lo tenían y además el índice de skip me-  
tástasis hacia el comparꢀmento lateral sin compromiso del  
central es aproximadamente el 5% de acuerdo con un trabajo  
muy reciente de Nueva York. Además hay linfadenectomías  
centrales realizadas en el 34% que presentaron metástasis  
ganglionares. Esto quiere decir (o querría decir) que se hizo  
un 65% de vaciamientos centrales innecesarios. ¿Podría esto  
explicar el 40% de hipoparaꢀroidismo temporario que hubo  
en la serie? Segunda pregunta.  
Con respecto al corte de edad, una nueva clasificación esta-  
blece 55 años para que todos sean estadios 1 y 2; sin embar-  
go, eso no lo hemos considerado porque recién se aplicaría a  
parꢀr del año que viene.  
En cuanto a la nueva denominación, no sé si usted se refería  
al cambio que se ha propuesto de no llamar carcinomas a los  
adenomas foliculares con variante de carcinoma papilar no  
invasores; o sea, dado que ese grupo de adenomas no inva-  
sores de la cápsula ꢀene tan buena evolución, la propuesta  
aceptada es no llamarlos carcinomas sino neoplasias o tumo-  
res papilares, tumores con caracterísꢀca de papilar pero no  
carcinomas. No hemos abordado ese aspecto, pero estamos  
revisando incluso toda la experiencia para idenꢀficar aquellos  
que pudieran considerarse en esa categoría parꢀcular.  
David O. Simkin: buenas noches. Estoy de acuerdo con el  
doctor Saco y con la bibliograꢂa internacional respecto del  
nuevo enfoque personalizado y adaptado al riesgo del pacien-  
te y al estadio del tumor. Si la Presidencia me permite, pasaré  
unas diaposiꢀvas. Hace 20 años, las autoridades del Congreso  
Argenꢀno de Cirugía me invitaron a defender una postura de  
ꢀroidectomía total frente a un invitado extranjero que hacía  
cirugía en menos; en ese momento se me ocurrió preguntar o  
conocer el moꢀvo de los disꢀntos servicios y las respuestas a  
unas preguntas que les hacía.  
No menos importantes para esta temáꢀca son los cambios en  
el corte de edad que se proponen para carcinoma diferencia-  
do por la task force, cambiar el corte en lugar de los 45 años  
a los 55 años, con lo cual disminuiría, digamos, el nivel de  
gravedad de la enfermedad en un porcentaje superior al 10%.  
Y otro tema que me parece que hace a esta excelente presen-  
tación es la recategorización de carcinoma folicular, adenoma  
folicular y carcinoma papilar, y que en la serie de Cipriani llega  
a ser hasta el 71%, de tal manera que son factores ‒digamos‒  
concurrentes a la excelente presentación que hizo el grupo  
del Hospital Austral.  
Les hice primero una encuesta a cirujanos de cabeza y cuello  
y les pregunté quién deriva al paciente para su tratamiento y  
quién realiza el seguimiento posoperatorio; la respuesta fue  
que el 95% son enviados y seguidos por el Servicio de Endo-  
crinología. Por lo tanto, me referí después a una encuesta a  
los Servicios de Endocrinología donde, de 14 hospitales mu-  
nicipales, respondió el 71,4% y, de 4 hospitales de comuni-  
dades, respondió el 100%, todos ellos en la Capital Federal.  
La primera pregunta que les hice fue qué le sugiere a su ciru-  
jano frente a un paciente que presenta un carcinoma diferen-  
ciado de la glándula ꢀroides sin adenopaꢁas metastásicas ni a  
distancia y por qué. La respuesta fue 100% ꢀroidectomía total  
Señor Presidente, yo me puedo ir tranquilo porque esta no-  
che la he ganado viniendo a una sesión de la Academia. Mu-  
chas gracias.  
Pedro A. Saco: doctor González Aguilar, muchas gracias por  
sus palabras y el tema es así: con respecto al comparꢀmento  
central, como dije en el trabajo, en toda la primera parte de la  
experiencia en verdad el vaciamiento era prácꢀcamente sis-  
temáꢀco. A parꢀr de 2010, empezamos a hacerlo mucho más  
selecꢀvo; sin embargo, aun en la etapa selecꢀva, dado que en  
nuestra población hay mucha ꢀroidiꢀs, frecuentemente uno  
observa adenopaꢁas en el comparꢀmento central y no ꢀene  
más remedio aun cuando no parezcan clínicamente posiꢀvas,  
no ꢀene más remedio que biopsiarlas. Y en este caso todo  
ese grupo ‒aunque no fueron vaciamiento completo puesto  
que hicimos algo así como un berry picking‒ de biopsiar esas  
adenopaꢁas para decidir o no un vaciamiento completo, fue-  
ron catalogadas como linfadenectomías centrales; entonces  
aparecen más de lo que realmente fueron linfadenectomías  
centrales como tales.  
1
31  
131  
porque permite un rastreo con I , el tratamiento con I y el  
seguimiento de ꢀroglobulina.  
La segunda pregunta fue qué les sugiere a sus cirujanos fren-  
te al hallazgo de un microcarcinoma durante la operación y  
por qué. La respuesta fue el 85% ꢀroidectomía total ; el 15%  
aceptan resecciones más económicas porque ‒dijeron‒ no  
hay diferencias significaꢀvas con lesiones recurrenciales ni  
hipoparaꢀroidismo en manos expertas.  
La tercera pregunta fue qué les sugiere a sus cirujanos frente  
al hallazgo de un microcarcinoma en el informe anatomopa-  
tológico diferido y por qué. La respuesta fue que lo conversan  
con el cirujano y aceptan no reoperarlo, por el aumento de  
complicaciones que significa una nueva operación.  
Los que apoyamos la ꢀroidectomía total en aquellos momen-  
tos decíamos que, en manos competentes, no hay mayor por-  
centaje de lesiones, y que la presencia de tejido ꢀroideo re-  
Como respuesta al hipoparaꢀroidismo temporario,  
la razón es la misma: en toda la primera etapa hicimos lin-  
fadenectomías centrales obligatorias y todos sabemos que,  
toda vez que uno hace una linfadenectomía central, el hi-  
1
2
PA Saco y col. El cáncer diferenciado de ꢁroides. Rev Argent Cirug 2019;111(1):5-14  
sidual impide la detección de metástasis mediante el rastreo  
nósꢀco diferido de un microcarcinoma de 8 milímetros y la  
ultrasonograꢂa posoperatoria me dijera que el otro lado está  
totalmente limpio y que ese microcarcinoma no ꢀene ningún  
factor de riesgo, definiꢀvamente no lo reoperaria.  
corporal. La presencia de tejido ꢀroideo o residual impide el  
1
31  
tratamiento de la metástasis alejada con I , y la mulꢀcentri-  
cidad oscila entre el 30 y el 87%.  
Por la transformación de un microfoco en carcinoma anaplá-  
sico, por las reoperaciones que provocan mayor morbilidad,  
porque permite el control evoluꢀvo con ꢀroglobulina y por-  
que la tasa de recurrencia es menor que con la ꢀroidectomía  
subtotal.  
Manuel R. Montesinos: agradezco al doctor Saco haber remi-  
ꢀdo el trabajo que me ha permiꢀdo realizar una atenta lec-  
tura pero, bueno, me ha parecido incluso mucho mejor con  
la presentación muy prolija y muy clara. Estoy de acuerdo en  
que está cambiando el perfil epidemiológico de la enferme-  
dad y que los actuales no son los pacientes que vimos en el  
siglo pasado; por lo tanto, esta bienvenida, estos cambios de  
conducta tenemos que ser cuidadosos de difundirlos en toda  
la comunidad y repeꢀr los trabajos y conversarlos con nues-  
tros endocrinólogos, porque estas conductas pueden ser más  
sencillas o más fáciles de organizar en una insꢀtución cerrada  
cuando uno trabaja con un grupo conocido de endocrinólo-  
gos. Los que hacemos prácꢀca privada con diferentes endo-  
crinólogos de diferentes lugares, de diferentes coberturas, a  
veces tenemos que contar con la idea de que no todos los  
endocrinólogos ꢀenen los mismos pensamientos sobre esta  
enfermedad y pueden crear confusiones en los pacientes y  
hasta problemas legales con nosotros; por lo tanto, me pa-  
rece que es necesario publicitar esto de que las sociedades  
ꢀenen que dar sus propias guías y tratar de que todos las va-  
yan aceptando.  
En aquella época teníamos aproximadamente 214 carcinomas  
operados, carcinomas diferenciados de ꢀroides operables.  
Creo que, en general, los cirujanos somos más proclives a los  
cambios en cuanto al tratamiento actual del cáncer de ꢀroi-  
des, pero tengo mis dudas acerca de que los endocrinólogos  
acepten esta conducta, de acuerdo con la experiencia perso-  
nal que tengo de los úlꢀmos años en las que todos los en-  
docrinólogos que nos envían los enfermos nos piden realizar  
la ꢀroidectomía total. Entonces, quisiera saber, doctor Saco,  
cuál es su opinión al respecto si cree que ellos están más re-  
1
31  
cepꢀvos en lo que concierne a los cambios con I . Muchas  
gracias.  
Pedro A. Saco: gracias, doctor Simkin. La discusión y la con-  
troversia con respecto a la ꢀroidectomía total y las lobecto-  
mías han perdurado durante muchos años. Lo que hoy en  
día uno debe por lo menos respetar es lo que se ha logrado  
demostrar a través de la mejor evidencia cienꢁfica disponible  
y la mejor categoría de la evidencia; en general, aunque no  
sea perfecta la que ofrece la guía de prácꢀca clínica, es así;  
digamos, tenemos que reconocer que es la mejor disponible.  
El primer trabajo que demostró cierta mejoría con respecto a  
la ꢀroidectomía total se publicó en el año 2007; sin embargo,  
todos los trabajos que vinieron después no lograron demos-  
trar estadísꢀcamente cambios en la supervivencia global en-  
tre ꢀroidectomía total y lobectomía. Como toda estadísꢀca  
ahí están los bias del ꢀpo de pacientes que se incluyó en la  
experiencia, pero lo cierto es que las series más grandes no  
han logrado demostrar eso. También debe recordarse que  
toda la serie ha sido hasta ahora retrospecꢀva; sabemos que  
la mejor evidencia es aquella que dan las series prospecꢀvas  
pero en realidad no la hay en cáncer diferenciado de ꢀroides  
por el ꢀempo de evolución que a veces es necesario para ana-  
lizar una serie.  
Con respecto al trabajo mismo, comparto algunos comenta-  
rios ya hechos y quisiera ‒si la Presidencia lo permite- pasar  
unos pocos slides.  
Sobre un trabajo que presentamos acá en la Academia y pu-  
blicamos en la Revista Argenꢁna de Cirugía en 2012, en una  
población de pacientes de prácꢀca extrahospitalaria de 600  
pacientes en el período 2000-2010 con una composición en  
cuanto a su edad, porcentaje de femineidad y de carcinoma  
papilar similar al informado por los doctores, encontramos  
una distribución de tamaño tumoral parecida también a la  
que nos comunicó el doctor Saco y con casi un 50% de micro-  
carcinomas, un poquito menos del 50%. Quiere decir que, en  
la prácꢀca extrahospitalaria, comparꢀmos el mismo ꢀpo de  
población. Las metástasis ganglionares también tuvieron una  
relación lineal con el tamaño tumoral y también podemos  
observar esto en los gráficos tanto que las metástasis en dife-  
rentes T como se fue aumentando el porcentaje de metásta-  
sis ganglionar, el comparꢀmento central y el comparꢀmento  
lateral. Quiere decir que es una función lineal del tamaño y,  
cuando hicimos el análisis mulꢀvariado, encontramos otros  
factores como la edad, la anatomía palpable, la mulꢀcentri-  
cidad y la invasión extracapsular como factores significaꢀvos.  
Por lo tanto, quiero preguntarle al doctor si tomaron en cuen-  
ta hacer algún ꢀpo de análisis de las metástasis ganglionares,  
ya que han hecho el vaciamiento sistemáꢀco en cuanto a la  
presencia de la metástasis ganglionar con algún factor predic-  
tor que permiꢀría tal vez dirigir la exploración ganglionar en  
una forma más selecꢀva, basada en la experiencia que han  
tenido. Y la siguiente pregunta sería cuál es la extensión del  
vaciamiento lateral, cuántos grupos incluye. Muchas gracias.  
Pedro A. Saco: bueno, contestando la primera parte de la pre-  
gunta definiꢀvamente todos sabemos que, en oncología, el  
trabajo mulꢀdisciplinario es aquel que nos va a dejar y nos  
va a dar los mejores réditos. Cuando uno ꢀene la posibilidad  
de hacerlo, como es el caso nuestro, sin dudahay que apro-  
vechar ese valor agregado; incluso la discusión con los en-  
docrinólogos sobre la necesidad o no del yodo la hacemos  
sistemáꢀcamente, o sea, me parece que a esta altura, con  
la evidencia de las guías de prácꢀca, los cirujanos de alguna  
manera no pueden ciegamente responder a la indicación del  
endocrinólogo, con todo el respeto que la especialidad me  
merece; pero me parece que uno debe estar en condiciones  
de discuꢀr con ellos y ponerse de acuerdo en la necesidad o  
no de algo tan importante como hacer yodo radiacꢀvo poso-  
peratorio ya que no es asunto menor indicar de más el yodo  
radiacꢀvo, el material radiacꢀvo que entra en el organismo.  
Hay cada vez más trabajos que hablan de la eventual relación  
entre los tumores secundarios y el yodo. Sin duda uno debe  
hablar con el endocrinólogo el mismo idioma; no hay nada  
Con respecto al seguimiento estamos convencidos de que no  
deben hacerlo solamente los endocrinólogos; los cirujanos  
que operan cáncer de ꢀroides deben seguir a sus pacientes  
y deben seguirlos mulꢀdisciplinariamente en contacto con el  
Servicio de Endocrinología, pero no debe perderse el segui-  
miento de esos pacientes. Hoy en día a todos los pacientes  
con cáncer de ꢀroides operados en nuestro servicio los sigue  
el Servicio de Cirugía junto con, eventualmente, la ayuda del  
grupo de endocrinología.  
En cuanto a algunos comentarios que se hicieron sobre el  
tema de la mulꢀcentricidad y las recaídas, actualmente uno  
puede ofrecer lobectomías siempre y cuando esté absolu-  
tamente seguro de que el lóbulo contralateral está sano; y  
la ultrasonograꢂa moderna permite hacer diagnósꢀcos muy  
precisos con respecto a la indemnidad del lado contralate-  
ral. Es cierto que usar la ꢀroglobulina como marcador para  
el seguimiento es sin dudas importante y no se puede usar  
la ꢀroglobulina cuando uno hace lobectomías, pero para eso  
está la ultrasonograꢂa; si uno hace hoy una lobectomía debe  
hacer ultrasonograꢂas muy delicadas para controlar el lóbulo  
contralateral; es altamente improbable que un ultrasonogra-  
fista entrenado no vea un nódulo de 3 milímetros o 4 o 5 en  
el lóbulo contralateral, de manera que eso de que solamente  
se puede controlar con ꢀroglobulina no es tan cierto, o sea,  
no hay duda de que es un marcador muy importante, el más  
importante, pero el control hoy en día ‒si uno hace una lobec-  
tomía‒ lo hace perfectamente con la ultrasonograꢂa de alta  
calidad.  
Con respecto a reoperar después de una lobectomía previa,  
solamente volveríamos a operar a aquellos pacientes a quie-  
nes les hubiéramos hecho una ꢀroidectomía total. Si hubié-  
ramos conocido antes el diagnósꢀco o si yo tuviera un diag-  
PA Saco y col. El cáncer diferenciado de ꢁroides. Rev Argent Cirug 2019;111(1):5-14  
13  
peor para un paciente que tener dos opiniones disꢀntas; uno  
debe estar de acuerdo con el endocrinólogo, por lo menos  
antes de hablar con el paciente después de operado, acerca  
de cuál va a ser la conducta. No hay peor cosa que transmiꢀr  
disidencias del equipo en ese senꢀdo.  
Con respecto al vaciamiento central, hicimos una experiencia  
durante la primera parte sistemáꢀca pero es cierto que no  
hemos analizado en profundidad la relación entre ganglios  
afectados y el cáncer como tal; no lo tenemos analizado en  
profundidad, por eso no quise entrar en ese tema.  
Con respecto al vaciamiento lateral creo que lo que sí lo he-  
mos observado pero no demostrado en números; es que to-  
dos los tumores del polo superior de la ꢀroides ꢀenen mucha  
mayor incidencia en la enfermedad ganglionar lateral y es el  
lugar que puede tener skip metástasis.  
En cuanto a la extensión del vaciamiento lateral, el vaciamien-  
to lateral modificado clásico debe involucrar cuando hay es-  
pecialmente enfermedad clínicamente posiꢀva, debe llevarse  
los niveles 2, 3, 4 y eventualmente el 5. Estamos un poco más  
selecꢀvos hoy en día por el uso que hacemos de la ultraso-  
nograꢂa.  
H. Pablo Curutchet: doctor Saco y colaboradores, estamos  
asisꢀendo finalmente al paradigma actual del tratamiento  
del cáncer ꢀroideo que ya se venía esbozando desde hace  
muchos años y discuꢀendo en nuestro país en forma intensa,  
especialmente con el ambiente endocrinológico porque fue  
siempre resistente a cambios por muchas razones que vale la  
pena comentar ahora.  
Esto fue esbozado hace ya ꢀempo y hay trabajos al respecto;  
el efecto en cáncer de ꢀroides para hacer análisis es su larga  
sobrevida, su enorme ꢀempo de observación necesario para  
sacar diferencias. Pero ya en trabajos retrospecꢀvos ‒como  
dijo Saco‒ hubo muchos de ellos que decían que la sobrevida  
era exactamente igual con la lobectomía y con ꢀroidectomía  
total, que era la gran discusión que había. Hoy ya eso está de-  
mostrado y está demostrado porque la incidencia de cáncer  
ꢀvos. Claro, una vez que está diagnosꢀcado, el problema es  
qué hacer con ello; entonces no tenemos más remedio, salvo  
que seamos japoneses como el doctor Ito, que proponer ope-  
rarlo. Vuelvo a recordar el trabajo que mostré donde todos  
los microcarcinomas en la universidad de Ito proponen no  
operarlos y seguirlos. El seguimiento no es más que ultraso-  
nográfico en lo que hace al aumento de tamaño del micro-  
carcinoma o eventualmente la aparición de una adenopaꢁa;  
todavía no hemos llegado a esa etapa hoy en día. Si viene un  
microcarcinoma diagnosꢀcado, todavía estoy proponiendo al  
menos una lobectomía; creo que no estamos muy lejos de  
llegar a la segunda etapa, que será la de los japoneses.  
Marcelo F. Figari: quería felicitar al doctor Saco y colabora-  
dores; la verdad es que la presentación ha sido muy clara y  
el análisis creo que trae sobre la mesa un montón de temas  
relevantes en este momento. Yo me quería a referir a que  
una población de este ꢀpo, en la cual se ve claramente una  
distribución con un alꢁsimo índice de casos de bajo riesgo y  
favorable, permite este ꢀpo de análisis. Quiero referirme al  
primer punto, al de la cirugía primaria tanto sobre la glán-  
dula como su comparꢀmento central; personalmente con-  
cuerdo 100% con su postura; creo que respecto del tema de  
la glándula todavía estamos en una etapa en la que ‒como  
comentaba también recién el doctor Montesinos‒ hay que  
ser cuidadosos en la recomendación y es por eso que el Con-  
senso Argenꢀno donde parꢀcipamos miembros de la Socie-  
dad Argenꢀna de Cirugía de Cabeza y Cuello y miembros de  
la Sociedad Argenꢀna de Endocrinología y siguiendo un poco  
el espíritu también de las guías de la ATA. Esto fue traducido  
en el Consenso que dice claramente que la recomendación es  
la ꢀroidectomía pero que una lobectomía puede ser curaꢀva;  
nuestro Consenso con los endocrinólogos dice eso y es lo que  
momentáneamente está aceptado; pero eso no quiere decir  
que, sobre una base insꢀtucional en una población cuidada y  
con un acuerdo previo, no podamos progresivamente migrar  
a lo que considero que es curaꢀvo para este ꢀpo de microcar-  
cinomas, la lobectomía, y ni qué hablar de la indicación de no  
reintervención cuando el hallazgo posoperatorio es ocasional.  
Respecto de los ganglios creo que se ha mostrado claramen-  
te una evolución; nosotros, en el Hospital Italiano, siempre  
tuvimos la postura de que, si ꢀenen factores gravaꢀvos o de  
riesgo en el primario extensibles en el momento de la cirugía,  
no realizar vaciamientos profilácꢀcos, a menos que exisꢀera  
evidencia en comparꢀmento central de la presencia de la  
glándula.  
Además quería hacerle un aporte y es que estamos por pre-  
sentar próximamente un trabajo epidemiológico realizado  
sobre una población cerrada como es el Plan de Salud, con el  
análisis de incidencia de factores de riesgo en una población  
de 190 carcinomas diferenciados a lo largo de 10 años y, ca-  
sualmente, es altamente ilustraꢀvo cómo el punto de corte  
de los primeros 5 años con respecto a los segundos 5 años  
muestra un incremento de la incidencia de 1,1 casos cada  
100 000 a 6,1, que está claramente asociado con la profusión  
de estudios que llevan al descubrimiento ocasional y que un  
poco se da de bruces con alguna realidad local en que dis-  
ꢀnguían insꢀtuciones de nuestro medio bien propiciando la  
realización sistemáꢀca de ultrasonograꢂas en screening natu-  
rales de salud, esto resulta altamente contradictorio. Así que,  
bueno, le agradezco muchísimo el excelente trabajo.  
Pedro A. Saco: le agradezco su intervención al doctor Figari.  
Con respecto a lo que recomienda la guía de prácꢀca, esta  
uꢀliza muy elegantemente los ꢀempos de los verbos y con  
mucha frecuencia usa el condicional que sería mejor. Sin em-  
bargo, por lo menos en la úlꢀma revisión de la guía americana  
de 2015 con respecto al microcarcinoma, ya son categóricos  
en la recomendación de la lobectomía pero recién ahora, en  
2015, que fue después de la guía nuestra.  
ꢀ
roideo no es que haya aumentado en mi opinión sino se ha  
detectado mucho más tempranamente. Antes no se opera-  
ban carcinomas de 1 cenꢁmetro, 4 milímetros o 5 milímetros;  
esos enfermos pasaban inadverꢀdos, y evidentemente eso  
demostraba que el porcentaje en autopsias de cáncer de ꢀ-  
roides clínicamente desconocido llegó hasta el 40%, similar  
a algo que pasa en cáncer de próstata; por lo tanto, había  
muchos enfermos que cursaban su enfermedad sin evidencia  
clínica de enfermedad y a lo mejor morían de otra patología  
que no tenía nada que ver con el cáncer de ꢀroides. Hoy esos  
enfermos son evaluados para eventual cirugía, es decir que  
hay gran porcentaje ‒como demuestra el trabajo de Saco‒  
de enfermos de carcinomas muy muy muy tempranos y de  
muchos microcarcinomas. La pregunta es: si eso no se opera  
¿cuál sería el seguimiento?  
Es diꢂcil contestar eso porque el genio de cáncer ꢀroides te-  
nemos experiencia de que cánceres a veces muy chiquiꢀtos  
debutan con metástasis en las laterales de cuello y a veces  
pulmonares; entonces, parecería que no hay una relación di-  
recta entre tamaño y evoluꢀvidad clínica de cáncer ꢀroideo.  
Y ahí está la esperanza de que en futuras experiencias en ci-  
tología, el estudio genéꢀco pueda diferenciar aquellos carci-  
nomas que hayan tenido un genio evoluꢀvo disꢀnto del carci-  
noma que conocemos todos nosotros. Pero, como concepto  
final, creo que hoy en día no tengo nada que agregar a lo que  
hizo Saco, estoy perfectamente de acuerdo con todas las con-  
clusiones. Creo que hoy el carcinoma ꢀroideo de 1 cenꢁmetro  
intraꢀroideo sin invasión capsular, papilar, debe tratarse con  
lobectomía sin ninguna duda y no hacer vaciamiento central,  
salvo que haya ‒como se dijo‒ evidencias clínicas, cosa rara  
en el ꢀpo de tumores sobre todo en el polo inferior de gan-  
glios compromeꢀdos. Lo demás creo que está ya dicho. Lo  
felicito por el trabajo.  
Y en cuanto al tema del screening, es cierto que no está re-  
comendado hacer screening de la ꢀroides pero ya está hecho  
por la gran canꢀdad de personas que se hacen chequeos en  
salud, eso ya lo habíamos comentado; el 40% de las personas  
que se hicieron un chequeo en salud en el Hospital Austral  
tenían nódulos ꢀroideos en la edad media de la vida; enton-  
Pedro A. Saco: doctor Curutchet, muchas gracias; sin duda  
comparꢀmos toda la visión. Sin duda la tecnología nos ha  
puesto en aprietos por toda esa capacidad que ꢀene la ul-  
trasonograꢂa de diagnosꢀcar carcinomas de 3, 4 milímetros  
y aun la posibilidad de punzarlos y demostrar que son posi-  
1
4
PA Saco y col. El cáncer diferenciado de ꢁroides. Rev Argent Cirug 2019;111(1):5-14  
ces, una vez que se alcanzó el diagnósꢀco, el problema es qué  
hacer con ese hallazgo y frecuentemente uno termina estu-  
diándolo y encontrando carcinomas papilares como nos pasó  
a nosotros en el 14% de esos nódulos incidentales; así que  
terminamos encontrando carcinomas, pero el screening ya lo  
hacen la cultura y la tecnología.  
Alberto R. Ferreres: yo quisiera hacer un úlꢀmo aporte al ex-  
celente trabajo que presentó el doctor Saco. Se refirió con  
detalle y precisión al incremento tecnológico según se vio  
en las úlꢀmas diaposiꢀvas y al impacto que esto causa en el  
diagnósꢀco del cáncer de ꢀroides y en el tratamiento, y esto  
no hace más que actualizar los conceptos que verꢀera Iván  
Illich en su obra Némesis médica, la expropiación de la salud.  
Iván Illich, que no ꢀene nada que ver con el homónimo de la  
obra de Tolstoi, fue un fraile de origen austríaco que pasó sus  
úlꢀmos años en Cuernavaca y uꢀlizó en el ꢁtulo el nombre  
de Némesis en honor a la diosa griega que casꢀgó a Prome-  
teo someꢀéndolo a que fuera devorado todos los días en sus  
entrañas por un buitre y alertó acerca de los riesgos de la me-  
dicalización con el impacto que tenía en la sobreprestación y  
en la economía y creo que esa diaposiꢀva en parꢀcular refleja  
los conceptos de Iván Illich.  
Lo felicito al doctor Saco por la excelente presentación. No  
puedo hacer más que esto porque no es mi especialidad pero  
quería dejarlo consignado.  
Pedro A. Saco: Doctor, muchísimas gracias. Sin duda que es  
así, o sea hoy en día hay mucho cuesꢀonamiento, mucha  
preocupación por estos números. Lo que les pasó a los co-  
reanos es muy interesante: en los úlꢀmos 10 años, 15 veces  
aumentaron y tuvieron que parar el screening porque era  
imposible sostener en el sistema de salud el aumento en el  
número de ꢀroidectomías por esta razón; así que es un tema  
para considerar el uso responsable de la tecnología; la verdad  
es que es un desaꢂo pendiente.  
Original arꢀcle  
E5  
Rev Argent Cirug 2019;111(1):E5-E14 hꢀp://dx.doi.org/10.25132/raac.v111.n1.1317.en  
Differenꢀated thyroid cancer: clinical experience in a changing scenario  
El cáncer diferenciado de tiroides: experiencia clínica frente a un panorama cambiante  
Pedro A. Saco , Ana I. Voogd , Pedro Valdez , Alejandro Beguerí , Gerardo Russier  
Negueruela  
, María del C.  
Hospital Universitario ABSTRACT  
Austral. Buenos Aires,  
Argenꢀna Background: Thyroid cancer is the most common type of endocrine cancer with an incidence that is  
significantly increasing and with important treatment changes.  
Conflicts of interest Objecꢀves: The aim of this study was to analyze a populaꢀon of paꢀents with differenꢀated thyroid  
None declared.  
cancer treated at the Hospital Universitario Austral, evaluate the outcomes and discuss the new trends  
in thyroid cancer management.  
Correspondence:  
Material and methods: A series of 344 paꢀents undergoing thyroid surgery between May 2001 and  
Pedro A. Saco  
May 2015 were retrospecꢀvely reviewed: 331 total thyroidectomies and 13 lobectomies. Central lym-  
e-mail:  
ph node dissecꢀon was performed in 82% of the cases and lateral lymph node dissecꢀon in 9%, based  
psaco@cas.austral.  
edu.ar on clinical and ultrasound findings. Most paꢀents were women (80%) and 95% were papillary thyroid  
cancers. According to the TNM classificaꢀon, 65% were T1, 41% T1a (microcarcinomas) and 87% co-  
rresponded to the ATA low risk of recurrence category. Lymph node metastases were present in 34%  
of the central neck lymph nodes and in all the lateral lymph nodes dissected, and only 1.8% presented  
distant metastasis. Radioacꢀve iodine was used in 73% of the paꢀents in doses between 30 and 150  
mCi.  
Results: Overall survival was 99.2% with a mean follow-up of 40.2 months; 0.8% presented permanent  
hypoparathyroidism and 0.8% of the paꢀents presented permanent recurrent laryngeal nerve palsy.  
Conclusions: 1) almost 80% of the paꢀents undergoing surgery corresponded to early stages of the  
disease with low risk of recurrence; 2) more than 40% were microcarcinomas; 3) the results obtained  
are similar to those reported by high-volume centers; and 4) the review of this experience is similar  
to that reported by current pracꢀce guidelines, and the therapeuꢀc approaches are in line with the  
recommendaꢀons of the current pracꢀce guidelines and with the new trends in the management of  
differenꢀated thyroid cancer.  
Keywords: thyroid cancer, differenꢁated carcinoma, risk straꢁꢂcaꢁon.  
RESUMEN  
Antecedentes: el cáncer de ꢀroides es el cáncer endocrino más frecuente, ha aumentado significaꢀ-  
vamente su incidencia y se han producido importantes cambios en su tratamiento.  
Objeꢀvos: analizar una población de pacientes con cáncer diferenciado de ꢀroides tratados en el Hos-  
pital Universitario Austral, evaluar sus resultados y discuꢀr las nuevas tendencias en su manejo.  
Material y métodos: revisión retrospecꢀva de una serie de 344 pacientes operados entre mayo de  
2
001 y mayo de 2015; se realizaron 331 ꢀroidectomías totales y 13 lobectomías, con linfadenectomía  
central en el 82% y lateral en el 9 %, según hallazgos clínicos o ultrasonográficos. El 80% correspondie-  
ron al sexo femenino y el 95% fueron carcinomas papilares. De acuerdo con TNM, el 65 % fueron T1,  
4
1% T1a (microcarcinomas) y, según ATA, el 87 % tenían bajo riesgo de recurrencia. El 34 % de los va-  
ciamientos centrales y todos los laterales presentaron metástasis ganglionares, y solo el 1,8% presentó  
1
31  
metástasis a distancia. El 73% de los pacientes recibieron I en dosis de 30 a 150 mCi (milicurios).  
Resultados: la supervivencia global fue del 99,2% con seguimiento promedio de 40,2 meses, con 0,8%  
de hipoparaꢀroidismo definiꢀvo y 0,8% de parálisis recurrencial definiꢀva.  
Conclusiones: 1) casi el 80% de la población operada correspondía a estadios tempranos con bajo ries-  
go de recurrencia, 2) más del 40% correspondió a microcarcinomas, 3) los resultados obtenidos son  
similares a los comunicados por centros de alto volumen, 4) las conductas terapéuꢀcas coincidieron  
con las recomendaciones de las guías en vigencia y con las nuevas tendencias en el manejo del cáncer  
diferenciado de ꢀroides.  
Palabras clave: cáncer de ꢁroides, carcinoma diferenciado, estraꢁꢂcación de riesgo.  
Received, Presented at the Argenꢁna Academy of Surgery on May 24, 2017  
May 9, 2018  
ID ORCID: Pedro A. Saco, 0000-0002-4655-6130; Ana I. Voogd, 0000-0002-4557-2550; Pedro Valdez, 0000-002-  
542-6994; Alejandro Beguerí, 0000-0003-0017-1099; Gerardo Russier, 0000-0001-7658-1786; María del C. Ne-  
gueruela, 0000-0001-7096-6618  
Accepted,  
2
July 12, 2018  
E6  
PA Saco et al. Differenꢁated thyroid cancer. Rev Argent Cirug 2019;111(1):E5-E14  
Introducꢀon  
straꢀficaꢀon system was used to predict the risk of re-  
currence aꢁer surgery. ATA low risk includes papillary  
Thyroid cancer is the most common type of thyroid cancer with no local or distant metastases, no  
endocrine cancer and is the most rapidly increasing tumor invasion of loco-regional ꢀssues or structures,  
1
,2  
malignancy worldwide . The management of thyroid no vascular invasion and complete resecꢀon. Interme-  
cancer, a tumor characterized by biological peculiariꢀes diate risk is defined as microscopic invasion of tumor  
consꢀtuꢀng a unique neoplasm within the known spec- into the perithyroidal soꢁ ꢀssues, metastaꢀc foci in the  
trum of cancer, has undergone rapid changes over the neck, vascular invasion or aggressive histology. High  
past decade.  
risk includes macroscopic invasion of tumor into the  
These changes involve three closely related as- perithyroidal soꢁ ꢀssues, incomplete tumor resecꢀon  
pects: 1) the epidemiological aspect, which shows the or distant metastases.  
striking increase in its incidence over the past decades,  
Surgical treatment included total thyroidec-  
2
) the biological aspect, focused on the tumor’s beha- tomy with or without central lymph node dissecꢀon  
vior and risk of recurrence, and 3) the health care as- (depending on the presence of suspicious lymph nodes  
pect, characterized by adapꢀng treatment and follow- in previous studies or during intraoperaꢀve inspecꢀon  
up to the aggressiveness of each tumor. In view of these of the central neck compartment) and lobectomies in  
changes, a new management paradigm has emerged selected cases; modified lateral lymph node resecꢀons  
in the current pracꢀce guidelines: the 2015 American were performed in the presence of clinical evidence of  
3
Thyroid Associaꢀon (ATA) Guidelines and the Inter So- lymph node metastases confirmed by fine-needle aspi-  
ciety Consensus, which summarizes the recommenda- raꢀon biopsy cytology, measurement of thyroglobulin  
4
ꢀ
ons of the scienꢀfic socieꢀes in Argenꢀna . This new in the wash-out of the needle or both.  
approach to treaꢀng differenꢀated thyroid cancer has  
Radioacꢀve iodine (RAI) therapy was used af-  
led to a shiꢁ from the tradiꢀonal management (“the ter thyroidectomy for remnant ablaꢀon or as adjuvant  
same for all”) to a more customized approach, tailored therapy in doses ranging from 30 to 400 mCi, and was  
to the individual risk of each paꢀent and each tumor.  
administered aꢁer the paꢀent achieved hypothyroi-  
The aim of this study is to analyze a populaꢀon dism or, since 2008, aꢁer the use of recombinant hu-  
of paꢀents with differenꢀated thyroid cancer treated in man TSH (Thyrogen®).  
the same insꢀtuꢀon, by the same work group, during  
The esꢀmaꢀon of the RAI administered acꢀvi-  
a period corresponding to that of the innovaꢀons pro- ty was calculated either empirically or by dosimetry in  
posed by the new guidelines, and to discuss the new selected cases since 2010.  
trends in the management of differenꢀated thyroid  
cancer, comparing them with the results of this clinical  
experience in a surprisingly changing scenario.  
Mean follow-up was 40.2 months.  
All calculaꢀons were performed using STATA  
13.1 soꢁware package.  
Material and methods  
Results  
A series of 369 paꢀents with differenꢀated  
During the menꢀoned period, 363 paꢀents  
thyroid cancer treated in the Hospital Universitario with thyroid cancer underwent surgery; 93.6% (n = 344)  
Austral between May 2001 and May 2005 was retros- were differenꢀated cancers and consꢀtuted the study  
pecꢀvely reviewed. Aꢁer obtaining the approval of the populaꢀon: 95% (n = 328) were papillary thyroid cancer,  
Unit of Clinical Invesꢀgaꢀon, 344 paꢀents with diffe- 80% were women with a female-men raꢀo of 4:1. Mean  
renꢀated thyroid cancer who completed treatment and age was 47.5 years in men and 46.8 years in women.  
follow-up in the insꢀtuꢀon were included in the study;  
those treated incompletely or enꢀrely in another insꢀ- 224) of the differenꢀated thyroid cancers corresponded  
tuꢀon were excluded. to the T1 category and 41% (n = 140) to the T1a (< 10  
According to the TNM classificaꢀon, 65% (n =  
The Bethesda System for Reporꢀng Thyroid mm, microcarcinomas); 16.8% (n = 58) of the tumors  
Cytopathology was used to establish the cytological corresponded to the T2 category, 15.4% (n = 53) to the  
diagnosis and the indicaꢀon of surgery. This system T3 and only 3.1% (n = 9) were categorized as T4. The  
classifies thyroid cytopathology in six categories: I non- incidence of paꢀents with distant metastases was very  
diagnosꢀc or unsaꢀsfactory; II benign; III atypia of un- low: 1.8% (n = 6) (Fig. 1).  
determined significance or follicular lesion of undeter-  
mined significance; IV follicular neoplasm; V suspicious corresponded to stage I and 6.4% (n = 22) to stage II,  
for malignancy; and VI malignant. (…) consꢀtuꢀng 77% of the study populaꢀon, while 19%  
The Union for Internaꢀonal Cancer Control (n = 65) were in stage III and only 3.4% (n = 13) in stage IV.  
Seventy-one percent of the paꢀents (n = 244)  
(
UICC) TNM Classificaꢀon, developed by the Ameri-  
According to the ATA risk of recurrence, 87%  
can Joint Commiꢂee on Cancer (AJCC), 7th ediꢀon, (n = 298) were classified as low risk and 9% (n = 31) as  
was used for iniꢀal cancer staging. The 2015 ATA risk intermediate risk, consꢀtuꢀng 96% of the study popu-  
PA Saco et al. Differenꢁated thyroid cancer. Rev Argent Cirug 2019;111(1):E5-E14  
E7  
laꢀon, while only 4% (n = 15) corresponded to the high  
Overall survival was 99.2% (Fig. 3). One paꢀent  
presented a lymph node recurrence in the central com-  
risk category (Fig. 2).  
The following surgical procedures were per- partment (which was surgically dissected) and three  
formed: 331 total thyroidectomies and 13 lobectomies paꢀents died due to the disease; two of them corres-  
(
8 lobectomies corresponded to compleꢀon thyroidec- ponded to aggressive variants (tall cell variant) and the  
tomy). Central neck lymph node dissecꢀon was perfor- other was a follicular thyroid carcinoma.  
med in 82% (n = 281) of the cases and lateral neck lym-  
Radioacꢀve iodine was used for remnant  
ph node dissecꢀon in 9% (n = 32), while 9% (n = 31) did ablaꢀon aꢁer thyroidectomy in 73% (n = 253) of the  
not undergo lymphadenectomy.  
paꢀents. At the beginning of the experience, all the pa-  
Lymph node metastases were present in 34% ꢀents received RAI with doses between 100 and 150  
n = 95) of the central neck lymph nodes and in all the mCi. Thereaꢁer, the percentage of paꢀents undergoing  
(
lateral lymph nodes dissected, consꢀtuꢀng 37% (n = RAI therapy has decreased since 2009 and a radiaꢀon  
1
27) of the study populaꢀon.  
dose of 30 mCi is used since 2012. Nowadays, < 50%  
Transient hypoparathyroidism developed in of the paꢀents receives RAI for remnant ablaꢀon aꢁer  
9.8% of the paꢀents and was permanent in 0.8%; 1.1% thyroidectomy (Fig. 4).  
3
and 0.8% of the paꢀents presented transient and per-  
manent recurrent laryngeal nerve palsy, respecꢀvely.  
The sꢀmulaꢀon of TSH required for ablaꢀon was achie- Discussion  
ved by inducing hypothyroidism (n =149) during the ini-  
Differenꢀated thyroid cancer, and in parꢀcular  
ꢀ
al period or aꢁer the administraꢀon of recombinant  
TSH since 2009 (n = 93) unꢀl nowadays when almost papillary carcinoma, is a type of cancer with predomi-  
all the paꢀents (excluding high-risk paꢀents) receive re- nantly indolent behavior and is the most rapidly increa-  
(5)  
combinant TSH.  
sing malignancy worldwide . In the United States, the  
■
FIGURE 1  
■ FIGURE 2  
■
FIGURE 3  
■ FIGURE 4  
E8  
PA Saco et al. Differenꢁated thyroid cancer. Rev Argent Cirug 2019;111(1):E5-E14  
incidence of thyroid cancer has increased nearly three assumpꢀon to a certain extent, as 71% of our paꢀents  
mes since 1975 and most of this increase can be at- were in stage I, and most of them (87%) presented very  
tributed to higher incidence of papillary thyroid cancer low risk of recurrence. In this scenario, there has been  
ꢀ
(
6)  
7
3
parꢀcularly among women . This malignancy is ex- a response to the new guidelines , which recommend  
pected to become the third most commonly diagnosed limiꢀng fine-needle aspiraꢀon only to nodules with sus-  
8
cancer by 2019 .  
The incidence of differenꢀated thyroid cancer ter; this would explain a certain deceleraꢀon in the in-  
picious ultrasound paꢂerns and a size of 1 cm or grea-  
1
5
has also increased in our country, as Faure et al. have creased incidence observed in the period 2010-2012 .  
demonstrated in their invesꢀgaꢀon at the Hospital  
The cytology reported according to the  
9
Churruca . In our report of incidental thyroid nodules Bethesda system, in the context of clinical and ultra-  
presented at the Academia Argenꢀna de Cirugía, 40% sound findings, provides essenꢀal informaꢀon for the  
1
9
of the persons undergoing caroꢀd Doppler ultrasound management of the thyroid nodule . The judicious ap-  
at the Hospital Austral presented thyroid nodules10,40  
.
proach and the availability of trained cytologists allow  
Although there are no previous registries to compare focusing the surgical indicaꢀons on malignancies, as it  
incidences, our data show a similar tendency, conside- happens in our cases: nowadays, the greatest number  
ring that 95% of our cases corresponded to papillary of intervenꢀons (more than 50%) is performed in pa-  
thyroid carcinoma and 80% occurred in women.  
ꢀents with diagnosis of thyroid cancer.  
A surprising phenomenon occurred in South  
Molecular analysis of cytologically indetermi-  
Korea; over the past 10 years, the rate of thyroid-can- nate nodules (categories III and IV) deserve a special  
cer diagnoses increased 15 ꢀmes and is nowadays the comment. In their publicaꢀons, Alexander et al. used  
country with the highest incidence of thyroid cancer a gene-expression classifier (Afirma®)20 and Nikiforov  
worldwide. For this reason, thyroid-cancer screening et al. used a NGS panel of thyroid cancer-related ge-  
2
1
policy was canceled due to the impact produced on neꢀc markers (ThyroSeq®) to avoid diagnosꢀc lobec-  
the health care system by the extraordinary number of tomies in these categories with risk of malignancy of  
1
1
thyroid surgeries .  
30%. Although the indicaꢀon and efficacy of molecular  
This “epidemic” of thyroid cancer seems to analysis remain somewhat uncertain, it may yield great  
correspond to an epidemic of diagnosis more than an benefit in cytologically indeterminate nodules.  
epidemic of disease and would be due to greater use  
This new evidence on epidemiology and bio-  
of high resoluꢀon ultrasound which can detect nodules logy has installed a different view on differenꢀated  
1
2
measuring 3 - 4 mm . In a recent study published in cancer, and significant modificaꢀons in the therapeu-  
1
3
3
the United States 70-80% of the cases diagnosed in ꢀc approach , most of which have been adopted in our  
women and up to 45% in men corresponded to over- pracꢀce.  
diagnosis. Yet, there may sꢀll be some associaꢀon bet-  
The most significant change is in the surgical  
ween the higher incidence and the greater emphasis management, as total thyroidectomy is no longer man-  
on policies for prevenꢀve monitoring, higher access to datory for all the paꢀents. In selected paꢀents with low  
health care, higher rates of diabetes and obesity, and and intermediate risk tumors > 1 cm and < 4 cm, both  
1
4
mutaꢀons in DNA repair genes as a consequence of total thyroidectomy and lobectomy are valid opꢀons,  
exposure to radiaꢀon or changes in the environment and lobectomy may be sufficient for low risk papillary  
15  
use of pesꢀcides) . Meanwhile, overall mortality has and follicular tumors. In tumors < 1 cm (microcarci-  
16  
nomas) without risk factors, lobectomy, but not total  
(
remained stable over the recent decades .  
3
Another interesꢀng epidemiological feature thyroidectomy, is the procedure of choice , and consꢀ-  
is that most of the new cases correspond to small tu- tutes our current pracꢀce.  
8
, 17  
mors ; in the United States, between 1983 and 2009  
The argument jusꢀfying this shiꢁ is based on a  
the proporꢀon of tumors measuring 1 cm or less in- number of factors: decreasing indicaꢀons for postope-  
1
6
22  
creased from 23 to 49% . Microcarcinoma is currently raꢀve RAI , the results of studies comparing outcomes  
the most common finding among papillary carcinomas with lobectomy vs. total thyroidectomy which do not  
1
7
23, 24  
in people > 45 years . Our findings are consistent with show significant differences in overall survival , and  
this trend, since 65% of the cancers we operated on the belief that salvage therapy is effecꢀve in most cases  
2
5
were T1, and more than one-third (41%) were micro- if persistent/recurrent disease is idenꢀfied .  
carcinomas smaller than 1 cm, as those reported by the  
SEER cancer registry and by the Memorial Sloan Keꢂe- surveillance (instead of surgery) for incidentally detec-  
Since 1993, Ito et al. have proposed acꢀve  
1
8
ring Cancer Center (MSKCC) .  
ted papillary carcinomas measuring 10 mm or less and  
This epidemic of thyroid cancer is a classic without risk factors. Aꢁer 10 years of follow-up, only  
example of “cancer overdiagnosis” where the diagnosis 8% increased in size and less than 4% presented lymph  
is made in a silent disease reservoir and treatment is ini- node metastasis; all these paꢀents were successfully  
ꢀ
ated for individuals who are unlikely to develop symp- operated on and none died of papillary thyroid cancer  
12  
26,27  
toms or have their life-spans shortened . The analysis aꢁer surgery . Sugitani et al. reported similar results  
of our populaꢀon undergoing surgery confirms this in a prospecꢀve series of 300 microcarcinomas with a  
PA Saco et al. Differenꢁated thyroid cancer. Rev Argent Cirug 2019;111(1):E5-E14  
E9  
28  
-year follow-up , and a similar experience has been undergoing surgery corresponded to early stages of  
29  
5
recently iniꢀated by the MSKCC group . We have not the disease with low risk of recurrence; 2) a high pro-  
adopted this approach in our clinical pracꢀce yet. porꢀon of the paꢀents who underwent surgery (more  
A more selecꢀve approach is recommended than 40%) had microcarcinomas (≤ 10 mm); 3) although  
for central-compartment neck dissecꢀon, restricꢀng follow-up is insufficient, the results obtained are similar  
prophylacꢀc dissecꢀon (level IV) to paꢀents with ad- to those reported by high-volume centers; and 4) this  
vanced primary tumors (T3 or T4) or clinically or cyto- experience is similar to that reported by current prac-  
logically involved lateral neck nodes. For the rest of ꢀce guidelines, and the therapeuꢀc approaches are in  
the cases (T1 or T2 intrathyroidal tumors and in most line with the new trends in the management of diffe-  
follicular thyroid cancers) only intraoperaꢀve inspec- renꢀated thyroid cancer.  
ꢀ
on of the central compartment is recommended as  
The ironical message of the current guidelines  
3
25  
rouꢀne pracꢀce . In the early stage of this experience, is that “less is more” , risk straꢀficaꢀon is essenꢀal for  
prophylacꢀc central-compartment neck dissecꢀon was diagnosis and treatment, fewer fine-needle aspiraꢀons  
rouꢀnely performed; thereaꢁer, lymph node dissecꢀon will need to be done, less extensive surgeries will be-  
is selecꢀvely indicated according to the intraoperaꢀve come more common in differenꢀated cancer and less  
findings. The proporꢀon of lymph node metastases radioacꢀve iodine will be used for adjuvant therapy.  
in level VI (34%) in this case study is within the range  
We feel saꢀsfied with the fact that the way we  
3
0, 31  
reported in the recent literature (21-60%) , and the manage thyroid cancer and the outcomes of this expe-  
present evidence has not demonstrated a lower rate of rience are in line with those of well-known centers and  
recurrence or higher survival with prophylacꢀc lympha- follow the recommendaꢀons of the guidelines with the  
3
1, 32  
denectomy in all the cases . The indicaꢀon of thera- greatest and best scienꢀfic evidence available. Howe-  
peuꢀc lymph node dissecꢀon has not changed.  
ver, a more thorough analysis of this scenario raises  
The other significant change in the manage- some interesꢀng, yet uncomfortable quesꢀons:  
ment of this neoplasm involves the indicaꢀon of RAI. •If mortality remains stable and the higher incidence  
In previous decades, postoperaꢀve ablaꢀon of thyroid  
remnants was a rouꢀne pracꢀce. Since the publicaꢀons  
by Michel Tuꢂle from the MSKCC and the recommen-  
is due to microcarcinomas, is the high survival rate an  
actual result or is it a spurious finding attributable to  
shifts in the characteristics of disease being diagnosed  
3
3,4,22  
(18)  
daꢀons of the clinical pracꢀce guidelines  
, selec-  
?
ꢀve remnant ablaꢀon is recommended according to •Is technology unearthing an innocuous reservoir of  
the individual risk of recurrence, which depends on  
the informaꢀon obtained at surgery, on the results of  
serum thyroglobulin measurements and neck ultra-  
the disease, favoring the deceptive appearance of  
improved survival and overestimating the benefits,  
which in turn stimulate earlier diagnosis and, at the  
same time, more treatments?  
3
4
sonography obtained aꢁer surgery . The systemaꢀc  
use of RAI has not conclusively demonstrated greater  
Børn Morten Hofmann made an interesꢀng  
survival or lower rate of recurrence in the absence of contribuꢀon about the self perpetuaꢀng loop of tech-  
3
3
distant metastasis . The current recommendaꢀon is to nological development and its impact on the society  
3
8
indicate RAI systemaꢀcally in the group with high risk expectaꢀons and medical decisions .  
of recurrence, with a selecꢀve use in intermediate risk  
These quesꢀons have not been definitely an-  
paꢀents; RAI should not be indicated in low risk pa- swered and will not be answered by our study. Yet, our  
ꢀents. Our experience has strongly accompanied this aim was to consider the current status and treatment of  
change, with a significant decrease in the number of thyroid cancer, the need for developing tools to idenꢀfy  
ablated paꢀents in the past few years unꢀl nowadays, paꢀents requiring more aggressive treatment and a res-  
when less than 50% of paꢀents receive RAI, along with ponsible, ethical and evidence-based use of technology.  
an increasing use of low doses (30 mCi) in the low and  
Clearly, the broad spectrum of the severity  
intermediate risk group. The recent literature has re- of differenꢀated thyroid cancer requires further indi-  
ported excellent responses to treatment and disease vidualizaꢀon of paꢀents’ management, as Ladenson39  
control in these groups, with follow-up of not less than described with the applicaꢀon of precision medicine  
3
5, 36  
.
1
0 years  
for the management of thyroid disease. Precision me-  
Despite follow-up was insufficient, the speci- dicine40 introduces an interesꢀng and novel concept  
fic survival of our populaꢀon is very high (99.2%); only that perfectly fits for differenꢀated thyroid cancer and  
three paꢀents with aggressive variants died due to the is intended to provide an answer to the quesꢀons and  
disease, in line with reports from large series, including uncertainꢀes posed by this condiꢀon at present. Pre-  
those with a high percentage of lobectomies (as the cision medicine is defined as treatments targeted to  
2
3
MSKCC, 43%) or the Japanese series with 1088 lobec- the needs of individual paꢀents on the basis of geneꢀc,  
tomies alone and a specific survival > 99% at 10 years biomarker, phenotypic, or psychosocial characterisꢀcs  
and 95% at 25 years.  
that disꢀnguish a given paꢀent from other paꢀents  
The following conclusions arise aꢁer eva- with similar clinical presentaꢀons. Inherent in this de-  
luaꢀng this experience: 1) almost 80% of the paꢀents finiꢀon is the goal of improving clinical outcomes for  
E10  
PA Saco et al. Differenꢁated thyroid cancer. Rev Argent Cirug 2019;111(1):E5-E14  
individual paꢀents and minimizing unnecessary side  
effects for those less likely to have a response to a parꢀ-  
cular treatment. Precision medicine is a classic example  
of disrupꢀve innovaꢀon, defined as a circumstance in  
which an innovaꢀon threatens to revoluꢀonize an exis-  
ꢀng standard.  
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PA Saco et al. Differenꢁated thyroid cancer. Rev Argent Cirug 2019;111(1):E5-E14  
E11  
Discussion at the Argenꢀne Academy of Surgery  
Osvaldo González Aguilar: I thank Dr. Saco for bringing this  
dy paper tonight to the Academy because this type of work  
In relaꢀon to the new denominaꢀon, I do not know if you were  
thinking of thenewsuggesꢀon to referto noninvasivefollicular  
adenoma with variant of papillary thyroid carcinoma instead  
of carcinoma. Since this group of noninvasive encapsulated  
adenomas has favorable outcome, the accepted suggesꢀon is  
not to call them carcinomas and rename them neoplasms or  
papillary tumors, tumors with papillary-like nuclear features  
but not carcinomas. We have not addressed that aspect, but  
we are even revisiꢀng all the experience to idenꢀfy those that  
could be considered in that parꢀcular category.  
David O. Simkin: Good evening. I agree with Dr. Saco and with  
the internaꢀonal literature about the new approach tailored  
to the paꢀent’s risk and tumor stage. If the Presidency will  
permit me, I shall show a few slides. Twenty years ago, the  
authoriꢀes of the Argenꢀne Congress of Surgery invited me  
to defend a posiꢀon of total thyroidectomy in front of an  
internaꢀonal guest who performed less radical surgeries; at  
that moment, the idea of to asking the different services their  
reasons came to my mind.  
I first surveyed head and neck surgeons and asked them  
who refers the paꢀent for treatment and who does the  
postoperaꢀve follow-up; the answer was that 95% are  
referred and followed up by endocrinologists. Therefore, I  
later submiꢂed a survey to the endocrinology departments  
of the city of Buenos Aires; 71.4% of 14 municipal hospitals  
and 100% of 4 community-based hospitals responded.  
The first quesꢀon I asked you was: “what do you suggest your  
surgeon do with a paꢀent who presents with a differenꢀated  
thyroid cancer without lymph node metastasis or remote  
metastasis, and why?”. The answer was total thyroidectomy  
in 100% of the cases because it allows body iodine scanning,  
treatment with radioacꢀve iodine and thyroglobulin tesꢀng.  
The second quesꢀon was: “what do you suggest your  
surgeons when they find a microcarcinoma during surgery,  
and why?” The answer was total thyroidectomy in 85%; 15%  
accepted less radical surgeries because, they said, there are  
no significant differences with recurrent laryngeal nerve  
injury or hypoparathyroidism in skilled hands.  
The third quesꢀon was: “what do you suggest your surgeons  
do when the pathological report of the surgical specimen  
is microcarcinoma and why?” The answer was that they  
discussed with the surgeon and agreed not to reoperate  
because of the greater number of complicaꢀons associated  
with a new surgery.  
Those of us who favored total thyroidectomy at the ꢀme  
said that, in skilled hands, there is no greater percentage  
of lesions, and that the presence of remnant thyroid ꢀssue  
inhibits the detecꢀon of metastases by body scanning. The  
presence of remnant thyroid ꢀssue is an obstacle to treat  
remote metastasis with radioacꢀve iodine, and mulꢀcentricity  
ranges from 30 to 87% due to the anaplasꢀc transformaꢀon  
of a microfocus and to the fact that reoperaꢀons increase  
morbidity. Also, total thyroidectomy allows thryroglobulin  
tesꢀng during follow-up and the recurrence rate is lower than  
with subtotal thyroidectomy.  
By that ꢀme, we had operated on approximately 214  
carcinomas, operable differenꢀated thyroid cancers.  
I believe that, in general, surgeons are more prone to changes  
in the current treatment of thyroid cancer, but I have my  
doubts about endocrinologists accepꢀng this approach  
according to my personal experience over the past few years,  
during which all the endocrinologists who have referred their  
paꢀents to us have asked us to perform total thyroidectomy.  
Then, I would like to know, Dr. Saco, if you think they are more  
open to the changes with radioacꢀve iodine. Thank you.  
ꢀ
really gives presꢀge to the Academy; thus, I am very pleased  
to listen to a paper of these characterisꢀcs. It seems that  
everything has been said about thyroid cancer; yet, some  
groups sꢀll believe that total thyroidectomy plus level VI  
central neck dissecꢀon is the panacea for the treatment of all  
differenꢀated thyroid carcinomas. In depth, as Dr. Saco says,  
7
1% of the paꢀents corresponded to stage 1, 87% presented  
a very low risk of recurrence and 41% were microcarcinomas.  
What was the reason for adding central neck dissecꢀon in 82%  
of paꢀents, if, as the Seoul’s group has shown, there are no  
differences in disease progression of microcarcinomas smaller  
and greater than 5 mm? First quesꢀon. Perhaps, because the  
lateral compartment was involved; I do not think this was the  
case because only 9% had lateral compartment involvement  
and the skip metastasis rate of the lateral compartment  
without central lymph node involvement is approximately 5%  
according to a very recent study from New York. In addiꢀon,  
3
4% of central neck lymph nodes dissected presented lymph  
node metastases. This means (or could mean) that 65% of the  
central lymph nodes dissecꢀons was unnecessary. Could this  
explain the 40% of transient hypoparathyroidism observed in  
this series? Second quesꢀon.  
No less important are the changes proposed by the task force  
in the age cutoff for differenꢀated carcinoma, which was  
raised from 45 to 55 years and would result in more than  
1
0% of paꢀents being downstaged. And another subject that  
makes this presentaꢀon so excellent is the re-categorizaꢀon  
of follicular carcinoma, follicular adenoma and papillary  
carcinoma, which account for 71% in the series by Cipriani.  
These factors converge in the excellent presentaꢀon made by  
the group of the Hospital Austral.  
Mr President, I can leave at ease because I made it tonight by  
coming to an Academy session. Thank you.  
Pedro A. Saco: Dr. Gonzalez Aguilar, thank you very much for  
your words, and with regard to the central compartment, as  
I menꢀoned in the paper, central lymph node dissecꢀon was  
almost systemaꢀcally performed in our iniꢀal experience.  
Since 2010, we have begun to be more selecꢀve. However,  
even in this stage, as our populaꢀon has many cases of  
thyroidiꢀs, central lymph node enlargement is a common  
finding, and one has no other choice but to perform a biopsy  
even though they do not seem to be clinically posiꢀve. And in  
this case, all that group was considered central compartment  
dissecꢀon, although we did not dissect all the central lymph  
nodes -it could be called berry picking- but performed a  
biopsy of those lymph nodes to decide dissecꢀon of the  
central compartment, Thus, the number of central lymph  
node dissecꢀons seem to be higher.  
The same reason counts as an answer to temporary  
hypoparathyroidism: in the first stage, central lymph node  
dissecꢀon was mandatory, and we all know that whenever  
central compartment dissecꢀon is performed, temporary  
hypoparathyroidism is unavoidable. Our rate of definite  
hypoparathyroidism is fine, below 1%, but whenever central  
compartment dissecꢀon occurs or central lymph nodes  
are dissected, serum calcium and parathormone levels  
decrease. When parathormone levels fall below 50% of the  
preoperaꢀve value, we take a sample before we start and  
consider it temporary hypoparathyroidism.  
As for the age cutoff value, a new classificaꢀon establishes  
that all paꢀents aged 55 are stage 1 and 2; however, we  
have not considered this definiꢀon because it would be  
implemented next year.  
E12  
PA Saco et al. Differenꢁated thyroid cancer. Rev Argent Cirug 2019;111(1):E5-E14  
Pedro A. Saco: Thank you, Dr. Simkin. The discussion and  
controversy between total thyroidectomy and lobectomy  
has lasted for many years. What one should at least respect  
nowadays is what has been demonstrated through the  
best available scienꢀfic evidence and the best category of  
evidence; in general, although the evidence provided by the  
clinical pracꢀce guidelines is not perfect, it is, let’s say, the  
best available.  
Thefirstpaperreporꢀngbeꢂeroutcomefortotalthyroidectomy  
was published in 2007; however, all the subsequent studied  
failed to demonstrate staꢀsꢀcally significant changes in  
overall survival between total thyroidectomy and lobectomy.  
As it happens with staꢀsꢀcs, paꢀent-related biases could have  
been included in the study, but in fact the largest series have  
not been able to demonstrate so. We should also bear in  
mind that the enꢀre series has been retrospecꢀve; we know  
that the best evidence comes from the prospecꢀve series, but  
in fact there are no prospecꢀve series in differenꢀated thyroid  
cancer because of the ꢀme required to analyze a series.  
We are convinced that follow-up should not only be done by  
endocrinologists; surgeons who operate on thyroid cancer  
should follow-up their paꢀents as part of a mulꢀdisciplinary  
team in contact with the endocrinologists and they should  
not lose their paꢀents. Nowadays, all the paꢀents with  
thyroid cancer that we have operated on are followed-up  
at the Department of Surgery with the eventual help of the  
endocrinologists.  
Regarding some comments about mulꢀcentricity and  
recurrences, one can now offer lobectomies as long as one  
is absolutely sure that the contralateral lobe is intact; and  
modern ultrasonography allows for very precise diagnoses of  
contralateral indemnity. There is no doubt of the importance  
of using thyroglobulin as a marker for follow-up and you can’t  
use thyroglobulin when lobectomy is performed, but that  
is what ultrasonography is for: if you perform a lobectomy  
nowadays, you must perform a very delicate ultrasonography  
to control the contralateral lobe. It is very improbable that  
a trained ultrasonographist would not see a 3-mm or a 4 or  
it is necessary to promote the idea that the scienꢀfic socieꢀes  
have to develop their own guidelines and try to make  
everyone accept them.  
Speaking of the presentaꢀon, I agree with some comments  
already made and, if the Presidency will permit me, I shall  
show a few slides.  
In a paper we presented here at the Academy and published  
in the Revista Argenꢀna de Cirugía in 2012, in a populaꢀon  
made up of 600 out-of-hospital paꢀents between 2000 and  
2010 with similar characterisꢀcs in terms of age, percentage  
of female sex and papillary carcinoma to that reported by  
the doctors, the tumor size was similar to the one reported  
by Dr. Saco, and almost 50% were microcarcinomas. That  
means that we share the same type of populaꢀon in the  
out-of-hospital pracꢀce. Lymph node metastases also had a  
direct associaꢀon with the tumor size as we can see in the  
figures: how the percentage of lymph node metastases in the  
central compartment and the lateral compartment increased  
in different tumors. It means that lymph node metastasis  
is a linear funcꢀon of the size, and when we performed  
mulꢀvariate analysis, we found other significant factors such  
as age, palpable anatomy, mulꢀcentricity and extracapsular  
invasion. Therefore, I would like to ask the doctor if, as  
they have systemaꢀcally dissected the lymph nodes, they  
considered analyzing the presence of any predictor factor  
that would perhaps allow a more selecꢀve lymph node  
exploraꢀon, based on their experience. And the next quesꢀon  
is what the extent of lateral compartment dissecꢀon is and  
how many groups it includes. Thank you.  
Pedro A. Saco: Answering the first part of the quesꢀon, we  
all definitely know that, in oncology, mulꢀdisciplinary work  
is the one that is going to give us the best results. When  
one has such an opꢀon, as in our case, it is undoubtedly  
necessary to take advantage of this added value. We even  
systemaꢀcally discuss with the endocrinologists about the  
necessity of radioacꢀve iodine. It seems to me that at this  
point, with the evidence of the pracꢀce guidelines, surgeons  
cannot follow blindly the indicaꢀons of the endocrinologists,  
with all the respect the specialists deserve; but it seems to  
me that one should be able to discuss with them about the  
necessity of indicaꢀng postoperaꢀve radioacꢀve iodine, since  
introducing radioacꢀve material is not a minor maꢂer. There  
are many works describing the eventual associaꢀon between  
secondary tumors and radioacꢀve iodine. Undoubtedly, one  
should speak to the endocrinologist in the same language.  
There is nothing worse for a paꢀent than to have two different  
opinions; one must agree with the endocrinologist about the  
therapeuꢀc approach, at least before talking to the paꢀent  
aꢁer surgery. There’s nothing worse than transmiꢄng team  
dissidences.  
5
-mm node in the contralateral lobe, so that the fact that  
only thyroglobulin can be used for follow-up is not so true.  
Undoubtedly, it is the most important marker, but high quality  
ultrasound fits perfectly for control aꢁer lobectomy.  
Regarding reoperaꢀons aꢁer a previous lobectomy, we  
would only reoperate those paꢀents who underwent total  
thyroidectomy. If we have previously known the diagnosis or  
if pathological report of the surgical specimen describes an  
8
mm microcarcinoma with a postoperaꢀve ultrasonography  
describing that the other side is completely normal and that  
this microcarcinoma has no risk factor, I would definitely not  
reoperate it.  
Manuel R. Montesinos: I am grateful to Dr. Saco for sending  
me the paper that gave me the chance for a thorough reading.  
Yet, the presentaꢀon has seemed to me much beꢂer, ꢀdy and  
clear. I agree that the epidemiological profile of the disease  
is changing and that nowadays paꢀents differ from those we  
saw in the past century; therefore, we should be cauꢀous in  
how we communicate these changes in the enꢀre community  
and discuss these papers with the endocrinologists as this  
approach can be more simple and easier to organize in a  
close insꢀtuꢀon when one is working with a known group  
of endocrinologists. Those of us who do private pracꢀce  
with different endocrinologists from different places, with  
different medical coverages, someꢀmes have to rely on the  
idea that not all the endocrinologists have the same thoughts  
about this disease and can confuse the paꢀents and even  
cause legal problems with us. Therefore, it seems to me that  
With regard to central compartment dissecꢀon, we had an  
experience during the first systemaꢀc part, but it is true that  
we have not analyzed the relaꢀonship between the affected  
lymph nodes and cancer in depth; that is why I did not want  
to discuss this subject.  
In the case of the lateral compartment dissecꢀon, we have  
observed that all the tumors of the superior pole of the  
thyroid gland have higher incidence of lateral compartment  
involvement, and this is the place than can have skip  
metastasis; yet, we have not demonstrated this in numbers.  
Classic modified lateral neck dissecꢀon should involve levels  
2, 3, 4, and possibly level 5 when there is clinically posiꢀve  
disease. We are a liꢂle more selecꢀve nowadays due to how  
we use ultrasonography.  
H. Pablo Curutchet: Dr. Saco and collaborators, we are finally  
witnessing the current paradigm of the treatment of thyroid  
PA Saco et al. Differenꢁated thyroid cancer. Rev Argent Cirug 2019;111(1):E5-E14  
E13  
cancer that has been outlined for many years and that we  
are intensely discussing in our country, especially with the  
endocrinologists who have always been reluctant to these  
changes for many reasons that are worthy of comment now.  
This was delineated some ꢀme ago and there are papers  
on this subject; the effect to analyze on thyroid cancer is its  
long survival and the long follow-up ꢀme needed to draw  
conclusions. But, as Saco said, there were many retrospecꢀve  
studies that showed that survival was exactly the same with  
lobectomy and with total thyroidectomy, which was the major  
discussion. This has already been demonstrated, and in my  
opinion, it has been demonstrated not because the incidence  
of thyroid cancer has increased but because it is being  
detected much earlier. In the past, carcinomas measuring 1  
cm, 4 mm or 5 mm were not operated on; these paꢀents were  
not detected, and this evidently showed that the percentage  
of clinically unknown thyroid cancer in autopsies reached up  
to 40%, similar to what happens in prostate cancer; therefore,  
there were many paꢀents without clinical evidence of the  
disease and perhaps they died of another disorder that had  
nothing to do with thyroid cancer. Today, these paꢀents are  
evaluated for eventual surgery, that is to say, there is a large  
percentage of paꢀents - as shown by the Dr. Saco’s paper -  
with very-early stage carcinomas, and most of them are  
microcarcinomas. The quesꢀon is: if these paꢀents are not  
operated on, how would they be followed-up?  
It is difficult to answer that because of the genius of thyroid  
cancer; someꢀmes lateral neck lymph node and pulmonary  
metastases are the first manifestaꢀon of very small cancers.  
Therefore, there does not seem to be a direct associaꢀon  
between thyroid cancer size and clinical outcome. And there  
lies the hope that in future experiences in cytology, the  
geneꢀc study will be able to differenꢀate those carcinomas  
that have a different genius from the carcinomas we all know.  
But, as a final concept, I think that I have nothing to add to  
what Saco did, I agree perfectly with all the conclusions. I  
believe that today intrathyroidal papillary thyroid carcinomas  
of 1 cenꢀmeter without capsular invasion should undoubtedly  
be treated with lobectomy without central compartment  
dissecꢀon unless, as it has already been said, there is clinical  
evidence of lymph node invasion, a rare situaꢀon in this type  
of tumors, especially in inferior pole tumors. I think everything  
has already been said. I congratulate you for your work.  
PedroA.Saco:Dr.Curutchet,thankyouverymuch;wecertainly  
share the same vision. There is no doubt that technology  
has put us in trouble for all the ability ultrasonography has  
to diagnose carcinomas of 3, 4 millimeters and even the  
possibility of performing fine needle aspiraꢀon and prove  
they are posiꢀve. Of course, once cancer has been diagnosed,  
the problem is what to do with it; so, unless we are Japanese  
like Dr. Ito, we have no opꢀon but to suggest surgery. I recall  
again the work I showed, performed by Ito in a university  
seꢄng, where he suggests no to operate them and follow  
them. Follow-up consists of ultrasonography to control the  
tumor size of the microcarcinoma or the development of a  
lymph node. We have not reached this stage yet. In a paꢀent  
with diagnosis of microcarcinoma, I am sꢀll suggesꢀng  
loebectomy; I think we are not very far from reaching the  
second stage, which will be that of the Japanese.  
Personally, I completely agree with your posiꢀon; we are sꢀll  
in the stage in which, as Dr. Montesinos stated, we have to  
be careful in the recommendaꢀon, and for this reason the  
members of the Sociedad Argenꢀna de Cirugía de Cabeza  
y Cuello and of the Sociedad Argenꢀna de Endocrinología  
parꢀcipated in the Argenꢀne consensus, following the spirit  
of the ATA guidelines. This was translated into the consensus  
which clearly recommends thyroidectomy, but states that a  
lobectomy can be curaꢀve: this is what our consensus with  
the endocrinologists states and what is currently accepted.  
This does not mean that, on an insꢀtuꢀonal basis of a well  
cared populaꢀon and with prior agreement, we cannot  
progressively shiꢁ to what I consider to be curaꢀve for this  
type of microcarcinoma -lobectomy -, not to menꢀon the  
indicaꢀon of no reintervenꢀon when the postoperaꢀve  
finding is occasional.  
With respect to the lymph nodes, I think there has been a  
clear evoluꢀon. In the Hospital Italiano we have always stated  
not to perform prophylacꢀc lymph node dissecꢀon in the  
presence of risk factors unless there is evidence of central  
compartment involvement at the moment of surgery.  
I would also like to menꢀon that we are about to present  
an epidemiological study on a closed populaꢀon of paꢀents  
belonging to the Health Plan with the analysis of the  
incidence of risk factors in a populaꢀon of 190 differenꢀated  
carcinomas over 10 years. It is highly illustraꢀve that aꢁer a  
cut-off point of the first 5 years, the incidence increased from  
1.1 cases per 100,000 to 6.1, which is clearly associated with  
the proliferaꢀon of tests leading to the incidental detecꢀon.  
This finding is a bit contradictory with some local reality,  
in which disꢀnguished insꢀtuꢀons of our environment  
encourage systemaꢀc screening with ultrasonography in  
healthy subjects. So, I thank you for the excellent work.  
Pedro A. Saco: I appreciate Dr. Figari’s intervenꢀon. The  
pracꢀce guidelines elegantly use the verb tenses, and the  
condiꢀonal tense is frequently used, which would be most  
appropriate. However, the last revision of the American  
guidelines categorically recommends lobectomy for  
microcarcinoma but just in 2015, aꢁer our guidelines.  
As far as screening is concerned, it is true that thyroid  
screening is not recommended, but it is already a fact due to  
the large number of persons undergoing health check-ups. We  
have already commented that 40% of the persons undergoing  
health check-ups in the Hospital Austral have thyroid nodules  
in the middle adulthood. Then, once the diagnosis was made,  
the problem is what to do with that finding, and we oꢁen  
order more tests to finally find papillary carcinomas as has  
happened to us in 14% of those incidental nodules. So we  
finally find carcinomas, but screening is already a part of  
culture and technology.  
Alberto R. Ferreres: I would like to make a final contribuꢀon  
to the excellent work presented by Dr. Saco. He made  
detailed and precise reference to the technological increase  
as seen in the last slides and the impact that this causes in  
the diagnosis and treatment of thyroid cancer. This does  
nothing but update the concepts that Ivan Illich expressed in  
his work Medical Nemesis, the expropriaꢀon of health. Ivan  
Illich, who has nothing to do with the homonym of Tolstoy’s  
work, was a friar of Austrian origin who spent his last years in  
Cuernavaca and used in the ꢀtle the name Nemesis in honor  
of the Greek goddess who punished Prometheus: every day  
a vulture would eat his liver. Illich alerted about the risks of  
medicalizaꢀon with the impact on over-provision of services  
and economy, and I believe that this parꢀcular slide reflects  
the concepts of Ivan Illich.  
Marcelo F. Figari: The truth is that the presentaꢀon has  
been very clear and I believe the analysis brings to the  
table a lot of relevant issues. I would like to menꢀon that  
this type of populaꢀon, with clearly a high proporꢀon of  
low-risk cases with favorable outcome, allows this type of  
analysis. I would like to address to the first point: primary  
surgery of the thyroid gland and its central compartment.  
I congratulate Dr. Saco for your excellent presentaꢀon. I can’t  
E14  
PA Saco et al. Differenꢁated thyroid cancer. Rev Argent Cirug 2019;111(1):E5-E14  
do anything other than this because it’s not my specialty, but  
I wanted to leave it on the record.  
Pedro A. Saco: Doctor, thank you very much. No doubt this is  
the case, that is to say, today there are many quesꢀons, many  
concerns about these numbers. The Koreans’ experience  
is very interesꢀng: over the past 10 years, the number of  
thyroidectomies increased by 15 ꢀmes, and they had to stop  
screening because the health care system could not afford  
such a number; thus, the responsible use of technology is an  
issue to consider; the truth is that it is a pending challenge.