Carta cienꢀꢁca | Scienꢂꢁc leꢃer  
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Rev Argent Cirug 2019;111(1):95-98 hꢀp://dx.doi.org/10.25132/raac.v111.n1.1394.es  
Bypass en Y-de-Roux sobre una funduplicatura de Nissen  
Roux-en-Y gastric bypass following Nissen fundoplicaꢀon  
Maꢁas J. Turchi , Eduardo F. Fiolo , María Tosꢂ , José I. Paladini , Nicolás Laborda Sirabo , Priscilla V.  
López  
Departamento de Ciru- RESUMEN  
gía Bariátrica y Meta-  
bólica, Hospital Privado El bypass gástrico en Y-de-Roux (RYGB) trata eficazmente la obesidad y a la vez la enfermedad por  
de Comunidad, Mar del reflujo gastroesofágico (ERGE). Desafortunadamente, algunos pacientes que finalmente se presentan  
Plata, Argenꢀna. para cirugía bariátrica han sido previamente someꢀdos a una funduplicatura de Nissen por ERGE. La  
conversión a RYGB después de esta funduplicatura ha demostrado ser segura y eficaz, pero con una  
Los autores declaran no  
mayor morbilidad, ꢀempo operatorio más prolongado y mayor estancia hospitalaria.  
tener conflictos  
Se presenta una paciente de 50 años, con IMC 40,4 kg/m2, evaluada para cirugía bariátrica. Había  
de interés.  
sido someꢀda a funduplicatura de Nissen laparoscópica siete años atrás. Informamos un caso de eli-  
Conflicts of interest  
minación laparoscópica de funduplicatura de Nissen y conversión a RYGB. La funduplicatura previa no  
es una contraindicación para LRYGB. Estos procedimientos deben ser llevados a cabo por cirujanos  
None declared.  
Correspondencia experimentados, y el abordaje laparoscópico debe ser el método de elección.  
Correspondence:  
Palabras clave: bypass gástrico laparoscópico, enfermedad por reflujo gastroesofágico, funduplicatura de Nis-  
sen, cirugía de revisión, cirugía bariátrica.  
Maꢁas J. Turchi  
E-mail:  
maꢀasturchi_09@  
ABSTRACT  
hotmail.com  
Roux-en-Y gastric bypass (RYGB) effecꢀvely treats both obesity and gastroesophageal reflux disease  
(GERD). Unfortunately, some paꢀents finally present for bariatric surgery have previously undergone  
Nissen fundoplicaꢀon due to GERD. Conversion to EYGB aꢂer Nissen fundoplicaꢀon is safe and effecꢀ-  
ve, but is associated with greater morbidity and longer operaꢀve ꢀme and hospital stay.  
A 50-year-old female paꢀent with a body mass index (BMI) of 40.4 kg/m2 was evaluated for bariatric  
surgery. She had a history laparoscopic Nissen fundoplicaꢀon seven years before. We report a case of  
laparoscopic take-down of Nissen fundoplicaꢀon and conversion to RYGB.  
A previous fundoplicaꢀon is not a contraindicaꢀon for laparoscopic RYGB. These procedures should  
be performed by well-trained surgeons and laparoscopic approach should be the method of choice.  
Recibido | Received  
1
1-06-18  
Aceptado | Accepted  
8-10-18  
1
Keywords: laparoscopic gastric bypass, gastroesophageal reflux disease, Nissen fundoplicaꢂon, reoperaꢂon,  
revisional bariatric surgery.  
ID ORCID: Maꢁas J. Turchi, 0000-0002-5313-0373; Felipe E. Fiolo, 0000-0002-6631-1552; María Tosꢂ, 0000-0002-  
3
515-8567; José I. Paladini, 0000-0003-2395-2955; Nicolás Laborda Sirabo, 0000-0001-9311-0935; Priscilla V. Ló-  
pez, 0000-0002-4112-7580  
La enfermedad por reflujo gastroesofágico para cirugía bariátrica después de repeꢀdos intentos  
(
ERGE) es una enfermedad crónica prevalente que afec- fallidos para perder peso. Sus comorbilidades incluyen  
1
,2  
ta a entre el 8 y el 26% de la población de occidente . asma, apneas del sueño y ERGE. Había sido someꢀda a  
La obesidad se asocia con aumento de la presión intra- una funduplicatura laparoscópica de Nissen siete años  
abdominal y puede ser un factor de riesgo indepen- atrás luego de quince años de ERGE sintomáꢀco; pos-  
teriormente permaneció asintomáꢀca y sin necesidad  
3
, 4  
.
diente de ERGE  
La funduplicatura de Nissen laparoscópica ha de tratamiento médico. En ese momento, la paciente  
demostrado ser segura y eficaz en el tratamiento de tenía un IMC de 32, sin comorbilidades asociadas. La  
esta patología y ofrece ventajas significaꢀvas en com- videoendoscopia digesꢀva alta preoperatoria reveló  
paración con la terapia médica a largo plazo5, 6. Sin em- una hernia hiatal, con un esófago de apariencia normal.  
bargo, puede disminuir su eficacia en pacientes con Después de explicársele el aumento de los riesgos de  
7
, 8  
obesidad mórbida . Por lo tanto, un número cada vez la cirugía bariátrica posterior a una funduplicatura de  
mayor de pacientes podría requerir un procedimiento Nissen, decidió someterse a cirugía.  
bariátrico después de la funduplicatura de Nissen pre-  
El procedimiento seleccionado en este caso  
via, ya sea para perder peso o para el reflujo recurrente. fue el desmontaje laparoscópico de su funduplicatura  
Presentamos el caso de una paciente con obesidad de Nissen, y RYGB. Una vez establecido el neumoperi-  
mórbida y ERGE, que se había someꢀdo a una fundupli- toneo, se colocaron los puertos de trabajo en la siguien-  
catura de Nissen y siete años más tarde consulta para te posición: umbilical de 10 mm, supraumbilical de 10  
evaluación para cirugía bariátrica.  
mm, subcostal derecha e izquierda de 12 mm y subxi-  
Paciente femenina de 50 años de edad, con foideo de 5 mm, izquierdo y derecho.  
2
índice de masa corporal (IMC) 40,4 kg/m , evaluada  
Se idenꢀficó la funduplicatura previa y se pro-  
9
6
MJ Turchi y col. Bypass en Y-de-Roux sobre una funduplicatura de Nissen. Rev Argent Cirug 2019;111(2):95-98  
cedió a desmontarla cuidadosamente, restableciendo mente, y el fondo gástrico debe estar una vez más en  
la anatomía. Se hallaron adhesiones firmes desde el su posición anatómica normal para la formación ade-  
estómago proximal al sector lateral izquierdo del híga- cuada del pouch gástrico. Esto también puede resultar  
do, por lo que se tuvo extremo cuidado para idenꢀfi- dificultoso; es un problema importante la desvasculari-  
car y mantener el plano de disección correcto a fin de zación del fondo gástrico con la ligadura de las arterias  
minimizar el traumaꢀsmo de la cápsula hepáꢀca y la gástricas cortas en funduplicatura previay la pérdida de  
superficie serosa del estómago. Se realizó la hiatoplas- la arteria gástrica izquierda como suministro de sangre  
a con calibración esofágica (K-227) con una sutura no al fondo gástrico. Cualquier isquemia en el remanen-  
reabsorbible. Posteriormente se procedió a la sección te gástrico debe tratarse mediante resección, pero la  
gástrica con una sutura lineal autocortante, formando isquemia del pouch gástrico puede provocar una fuga  
el muñón o pouch gástrico. Se dividió el epiplón mayor posoperatoria y una estenosis de la anastomosis gas-  
con bisturí ultrasónico. Se seccionó el yeyuno a 70 cm tro-yeyunal. El esófago y la cruras distales se deben  
del ángulo de Treitz con sutura lineal autocortante (asa disecar, y de exisꢀr se debe reducir cualquier hernia pa-  
biliopancreáꢀca) y se realizó la anastomosis yeyuno- raesofágica y exꢀrpar el saco herniario, con la posterior  
1
3
gástrica mediante sutura manual en dos planos con su- hiatoplasꢀa .  
tura absorbible, calibrando dicha anastomosis con una  
Una técnica alternaꢀva sería dejar la fundupli-  
sonda K-225. No hubo fugas durante la prueba de azul catura intacta y crear el pouch gástrico distal al Nissen.  
de meꢀleno. Posteriormente se realizó la anastomosis Las ventajas potenciales de este método incluyen ꢀem-  
yeyuno-yeyunal con sutura manual en un plano con su- pos de operación más cortos y menos riesgo de daño al  
1
5
tura absorbible, 150 cm distal a la anastomosis yeyuno- estómago y al esófago proximal durante la disección .  
gástrica. Se colocó drenaje subhepáꢀco.  
Estamos a favor de eliminar la funduplicatura original  
La paciente tuvo una buena evolución poso- en su totalidad antes de proceder con el RYGB. Esto  
peratoria y fue dada de alta al cuarto día. En la úlꢀma permite la creación de un pouch gástrico de tamaño  
visita de seguimiento a los 6 meses posoperatorios adecuado, que es esencial para una pérdida de peso  
1
4
había perdido el 50% del exceso de peso corporal y se adecuada y para el ópꢀmo control del reflujo .  
encontraba sin síntomas de ERGE y sin necesidad de  
tratamiento médico.  
Los resultados de la pérdida de peso a largo  
plazo son similares a los observados después del RYGB  
La conversión a RYGB después de una fundu- primario. Para aquellos pacientes con obesidad mórbi-  
plicatura de Nissen ha demostrado ser segura y eficaz, da con falla anatómica de una funduplicatura previa y  
pero con una mayor morbilidad, ꢀempos operaꢀvos ERGE recurrente, el reꢀro de la funduplicatura y la con-  
más prolongados y mayor estancia hospitalaria, incluso versión a RYGB dio como resultado una resolución de  
en comparación con la cirugía bariátrica de revisión1  
Se han descripto complicaciones tempranas y tardías,  
intraoperatorias posoperatorias: esplenectomías tos casos y debe ser considerada. Estamos de acuer-  
0-11  
.
15  
síntomas consistente .  
La endoscopia intraoperatoria es úꢀl en es-  
y
por hemorragia intraoperatoria con requerimiento de do en dejar drenaje durante la cirugía, dependiendo  
transfusiones sanguíneas, reexploraciones por sospe- de la preocupación por la fuga de bilis o para vigilar la  
1
3
cha de fuga anastomóꢀca, embolia pulmonar, infección anastomosis .  
de incisiones, sangrado de la anastomosis que requirió  
Hemos referido un caso de desmontaje lapa-  
transfusión sanguínea, estenosis anastomóꢀcas que re- roscópico de una funduplicatura de Nissen y conver-  
quirieron dilataciones, ꢃstula gastro-gástrica y obstruc- sión a RYGB. Aunque técnicamente exigente y con una  
1
0-12  
ción intesꢀnal . Otros autores no tuvieron o no des- mayor morbilidad, sigue siendo una opción válida para  
cribieron complicaciones a corto o largo plazo, como en los pacientes con obesidad mórbida. Nuestra paciente  
evolucionó bien en el posoperatorio, con ausencia con-  
El mayor riesgo de morbilidad y los ꢀempos ꢀnua de síntomas de reflujo y la pérdida de peso cor-  
operatorios más largos pueden atribuirse a dificultades poral aceptable, en consonancia con los hallazgos de  
técnicas durante la cirugía. Las adherencias del borde otros informes. La funduplicatura previa no es una con-  
izquierdo del hígado pueden generar una importante traindicación para RYGB. Estos procedimientos deben  
1
1-13  
.
el caso de nuestra paciente  
pérdida sanguínea y el riesgo de fugas biliares.  
ser llevados a cabo por cirujanos experimentados, y el  
La funduplicatura debe ser desmantelada completa- abordaje laparoscópico debe ser el método de elección.  
MJ Turchi y col. Bypass en Y-de-Roux sobre una funduplicatura de Nissen. Rev Argent Cirug 2019;111(2):95-98  
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ENGLISH VERSION  
Gastroesophageal reflux disease (GERD) is a anastomosis was performed using absorbable suture,  
prevalent chronic disease affecꢀng between 8% and and the anastomosis was calibrated with a K-225 probe.  
1
,2.  
2
6% of the populaꢀon in Western countries Obesity Methylene blue test was negaꢀve for leaks. A one-layer  
is associated with increased intra-abdominal pressure hand-sewn jejuno-jenunal anastomosis was then per-  
3
,4.  
and can be an independent risk factor for GERD  
formed using absorbable suture, 150 cm distal from the  
Laparoscopic Nissen fundoplicaꢀon has pro- gastro-jejunal anastomosis, and a subhepaꢀc drain was  
ved to be safe and effecꢀve for treaꢀng this condiꢀon placed.  
and offers significant advantages compared with long-  
The postoperaꢀve period was unevenꢅul and  
5
,6.  
term medical therapy Yet, morbid obesity can adver- the paꢀent was discharged four days aꢂer surgery. In  
7
,8.  
sely affect the outcome of the procedure Therefore, the last follow-up visit six months aꢂer surgery, the  
more paꢀents may require a bariatric procedure aꢂer a paꢀent had lost 50% of the iniꢀal excess weight, was  
previous Nissen fundoplicaꢀon, either to lose weight or free of GERD symptoms and did not need medical  
for recurrent reflux.  
We report the case of a female paꢀent with  
treatment.  
Conversion to RYGB aꢂer Nissen fundoplica-  
morbid obesity and GERD with a history of Nissen fun- ꢀon is safe and effecꢀve, but is associated with grea-  
doplicaꢀon who sought medical care seven years later ter morbidity and longer operaꢀve ꢀme and hospital  
for evaluaꢀon for bariatric surgery.  
stay, even when compared with revisional bariatric  
A 50-year-old female paꢀent with a body mass surgery. Early and late, intraoperaꢀve and postopera-  
index (BMI) of 40.4 kg/m2 was evaluated for bariatric ꢀve complicaꢀons have been described: splenectomy  
surgery aꢂer repeated failed aꢄempts to lose weight. for intraoperaꢀve hemorrhage requiring blood trans-  
The paꢀent had other comorbidiꢀes as asthma, sleep fusion, reoperaꢀon for suspected anastomoꢀc leak,  
apnea and GERD. She had a history of GERD with symp- pulmonary embolism, wound site infecꢀon, anastomo-  
toms for 15 years and underwent laparoscopic Nissen ꢀc bleeding requiring blood transfusion, anastomoꢀc  
fundoplicaꢀon seven years before the medical visit. strictures requiring dilaꢀons, gastrogastric fistula and  
Since then, she remained asymptomaꢀc and did not bowel obstrucꢀon1 Other authors did not find or did  
require medical treatment. At that moment, her BMI not report short or long-term complicaꢀons, as in our  
was 32 and did not present associated comorbidiꢀes. case1  
0-12.  
1-13.  
The preoperaꢀve upper gastrointesꢀnal videoendos-  
The increased risk of morbidity can be aꢄribu-  
copy revealed hiatal hernia, with an apparently normal ted to technical diꢆculꢀes during the operaꢀon. Adhe-  
esophagus. Aꢂer she was informed of the higher risks sions in the leꢂ border of the liver may produce signifi-  
of bariatric surgery following a Nissen fundoplicaꢀon, cant loss of blood and risk of biliary leaks.  
she decided to undergo surgery.  
The fundoplicaꢀon must be completely taken  
The procedure selected in this case was the down, and the fundus must once again be in proper  
laparoscopic take-down of Nissen fundoplicaꢀon and anatomic posiꢀon for proper proximal pouch forma-  
Roux-en-Y gastric bypass (RYGB). Aꢂer establishing the ꢀon. This can also be diꢆcult, and a major problem is  
pneumoperitoneum, two 10-mm ports were placed devascularizaꢀon of the gastric fundus with ligaꢀon of  
(
one at the level and the other above the umbilicus), the short gastric arteries with previous fundoplicaꢀon  
two 12-mm ports were inserted at the right and leꢂ and loss of the leꢂ gastric artery as a blood supply to  
subcostal areas and two 5-mm ports were posiꢀoned the fundus. Any ischemia in the gastric remnant should  
at the leꢂ and right subxiphoid areas.  
be managed by resecꢀon, but ischemia of the proximal  
The previous fundoplicaꢀon was idenꢀfied pouch can result in postoperaꢀve leak and stricture of  
and was carefully taken down, reestablishing the ana- the gastrojejunal anastomosis. The esophagus and dis-  
tomy. Dense adhesions were found from the proximal tal crura must be dissected, and any para-esophageal  
stomach to the leꢂ lateral sector of the liver. Extreme hernia must be reduced and the hernial sac removed,  
care was taken to idenꢀfy and maintain the correct pla- followed by hiatoplasty1  
3.  
ne of dissecꢀon to minimize trauma of the liver capsule  
An alternaꢀve technique would be to leave  
and serosal surface of the stomach. The procedure in- the fundoplicaꢀon intact and create the gastric pouch  
cluded esophageal calibraꢀon (K-227) and hiatoplasty just distal to the wrap. The potenꢀal advantages of  
with non-absorbable suture. Then, the stomach was this method include shorter operaꢀve ꢀmes and less  
cut and the gastric pouch was created using a linear risk of damage to the proximal stomach and esopha-  
stapler. The greater omentum was divided with ultra- gus during dissecꢀon1 We strongly favor taking down  
sonic scalpel. The jejunum was divided at 70 cm from the original fundoplicaꢀon completely prior to pro-  
the angle of Treitz using linear stapler (biliopancrea- ceeding with RYGB. This allows for the creaꢀon of  
5.  
ꢀc limb). Then, a two-layer hand-sewn gastro-jejunal the properly sized proximal gastric pouch which is  
9
8
MJ Turchi y col. Bypass en Y-de-Roux sobre una funduplicatura de Nissen. Rev Argent Cirug 2019;111(2):95-98  
essenꢀal for opꢀmal weight loss and reflux control14.  
We have reported a case of laparoscopic take-  
Long-term weight loss outcomes are similar down of Nissen fundoplicaꢀon and conversion to RYGB.  
to those seen following primary RYGB. For those mor- Although technically demanding and with increased  
bidly obese paꢀents with anatomic failure of a previous morbidity, it remains a valid opꢀon for morbidly obe-  
fundoplicaꢀon and recurrent GERD, take-down of the se paꢀents. Our paꢀent evolved well postoperaꢀvely,  
fundoplicaꢀon and conversion to RYGB resulted in con- with conꢀnued absence of reflux symptoms and accep-  
sistent symptom resoluꢀon.  
table excess body weight loss, consistent with findings  
Intraoperaꢀve endoscopy is useful in these ca- from other reports. A previous fundoplicaꢀon is not a  
ses and should be considered. We agree with surgical contraindicaꢀon for RYGB. These procedures should be  
drainage, depending on the concern for bile leak or to performed by well-trained surgeons and laparoscopic  
1
3.  
monitor the anastomosis  
approach should be the method of choice.  
atos complementarios | Supplementary data:  
El video asociado a este arꢁculo se puede encontrar en línea en hꢄps://youtu.be/G_FRyPt5e8A  
The video associated with this arꢀcle can be accessed online at hꢄps://youtu.be/G_FRyPt5e8A  
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