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Rev Argent Cirug 2021;113(1):101-110 - hꢀp://dx.doi.org/10.25132/raac.v113.n1.1569.ei  
¿
Cómo entrenar una habilidad compleja en cirugía?: Evaluación cualitativa de  
una estrategia basada en simulación  
How to train a complex skill in surgery: Qualitaꢀve evaluaꢀon of a simulaꢀon-based strategy  
Juan I. Cobián , Federico Ferrero , Marꢁn P. Alonso , Alberto M.Fontana  
INSPIRE Simulación RESUMEN  
Femeba. La Plata,  
Argenꢀna. Antecedentes: el aprendizaje de tareas complejas en cirugía requiere la coordinación e integración de  
habilidades técnicas y no técnicas que impactan en el rendimiento de los equipos de trabajo.  
Los autores declaran no Objeꢀvo: presentar la evaluación de una estrategia educaꢀva basada en simulación para el entrena-  
tener conflictos  
miento de una habilidad compleja en cirugía, desde la perspecꢀva de los parꢀcipantes.  
de interés.  
Material y métodos: en 2019 se desarrolló un curso de 20 horas (6 horas virtuales y 14 presenciales).  
Conflicts of interest  
Parꢀciparon 10 profesionales de la salud. Como estrategia se diseñó la integración de acꢀvidades de  
None declared.  
resolución de casos, role playing, prácꢀca con simuladores sintéꢀcos y virtuales y simulación de alta  
fidelidad. Al finalizar se realizó un cuesꢀonario sobre percepción de aprendizaje y cambios acꢀtudi-  
Correspondencia  
Correspondence: nales.  
Juan I. Cobián Resultados: el 50% tuvo percepción de mejora de sus habilidades y conocimientos al finalizar el cur-  
E-mail: so. Sin embargo, cuando se preguntó por el impacto del curso sobre su acꢀvidad profesional, el 80%  
respondió niveles superiores al aprendizaje percibido. El 100% se refirió a la necesidad de mejorar  
habilidades no técnicas. Todos calificaron la experiencia como posiꢀva o muy posiꢀva, y con ganas de  
repeꢀrla.  
Conclusión: la perspecꢀva de quienes parꢀciparon de este programa formaꢀvo da cuenta de la alta  
aceptación del método. El hacer conscientes las habilidades no técnicas durante la etapa de reflexión  
sugiere cambios no solo acꢀtudinales sino sobre la autopercepción de eficacia. Creemos que la meto-  
dología de entrenamiento de equipos basado en simulación ꢀene potencialidad de mejorar el rendi-  
miento global y futuros estudios deberían estar orientados a ello.  
Palabras clave: entrenamiento en cirugía, simulación, trabajo en equipo, habilidades no técnicas, complejidad,  
educación médica.  
ABSTRACT  
Background: Learning complex tasks in surgical requires the coordinaꢀon and integraꢀon of technical  
and non-technical skills have an impact on the performance of work teams.  
Objecꢀve: The aim of this study is to report the results of a simulaꢀon-based educaꢀonal strategy for  
training in complex surgical skills considering the parꢀcipants’ percepꢀons.  
Material and methods: In 2019, 10 healthcare professionals parꢀcipated in a 20-hour course divided  
in 6 hours of online training and 14 hours of onsite training. The strategy designed included the inte-  
graꢀon of case resoluꢀon acꢀviꢀes, role-playing, pracꢀce with syntheꢀc and virtual simulators and  
high-fidelity simulaꢀon. At the end of the course, a quesꢀonnaire was administered to explore parꢀci-  
pants’ percepꢀons on what they had learned and on their aꢁtude changes.  
Results: Fiꢂy percent of the parꢀcipants perceived their skills and knowledge improved at the end of  
the course compared with their percepꢀon at the beginning of the course while 80% perceived the  
impact of the course on their professional acꢀvity was good or excellent. All the parꢀcipants agreed  
with the need for improving non-technical skills. The experience was rated as posiꢀve or very posiꢀve  
by all parꢀcipants, who were eager to repeat it.  
Conclusion: The parꢀcipants’ percepꢀons of this educaꢀonal program demonstrates that this method  
is highly accepted. Raising awareness of non-technical skills during the reflecꢀon stage suggests the  
need for changes in aꢁtude and in self-percepꢀon of efficacy. We believe that simulaꢀon-based tra-  
ining offers the possibility of improving the overall performance of the surgical team. Future studies  
should focus on this goal.  
Keywords: surgical training, simulaꢂon, teamwork, non-technical skills, complexity, medical educaꢂon.  
Recibido | Received ID ORCID: Juan I. Cobián, 0000-0003-0692-7352; Alberto Fontana, 0000-0001-9529-9698; Marꢁn Alonso, 0000-  
1
9-08-20 0002-7039-0337; Federico Ferrero, 0000-0001-6680-6443.  
Aceptado | Accepted  
6-10-20  
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Cobián JI y cols. ¿Cómo entrenar una habilidad compleja en cirugía? Rev Argent Cirug 2021;113(1):101-110  
Introducción  
car la reflexión sobre los supuestos anteriores, y en un  
cambio significaꢀvo en la comprensión del mundo, lo  
Dos décadas pasaron desde que salió publi- que se conoce como proceso de transformación de la  
1
0
cado el informe Errar es humano, que dio cuenta del perspecꢀva . Esto incluye pasar de la “memorización  
impacto de los errores médicos en la salud de la pobla- de hechos” al desarrollo de habilidades para la toma de  
1
ción . Desde entonces se han desarrollado numerosas decisiones, otra habilidad no técnica, y un cambio para  
y valiosas herramientas que impulsaron avances en la lograr un trabajo en equipo efecꢀvo dentro de los siste-  
prevención o disminución del daño. Los eventos “nunca mas de salud que conlleve una mejora de la atención.  
más” como cirugías del lado equivocado, o el paciente  
En suma, la atención de calidad de cualquier  
equivocado, aún siguen ocurriendo con una frecuencia paciente requiere mucho más que la pericia procedi-  
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importante . El desaꢃo en la seguridad del paciente es mental. Requiere un aprendizaje que implica la integra-  
el desarrollo e implementación de herramientas y es- ción de conocimientos, habilidades y acꢀtudes. O dicho  
trategias que permitan a las organizaciones medir y re- de otra forma, la coordinación de “habilidades consꢀ-  
ducir los daños, tanto dentro como fuera del hospital, tuꢀvas” cualitaꢀvamente diferentes y necesarias para  
de forma conꢀnua y ruꢀnaria.  
aprender tareas complejas, que busca la integración y  
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El campo de la cirugía ha adoptado una varie- no la comparꢀmentalización y que se apoya, en parte,  
dad de herramientas relacionadas con la seguridad, en los marcos teóricos del aprendizaje experiencial y  
incluidas las listas de verificación y los ꢀempos de es- reflexivo.  
pera (“ꢀme out”) que resultan eficaces cuando se las  
Este trabajo presenta los resultados de un pro-  
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uꢀliza de forma adecuada . Una mayor conciencia de grama corto de enseñanza basado en simulación que  
la importancia del trabajo en equipo ha llevado a la im- tuvo como propósito el entrenamiento de habilidades  
plementación de programas de simulación desꢀnados complejas en cirugía. En parꢀcular, se trabajó sobre  
a mejorar el rendimiento profesional dentro y fuera las habilidades técnicas y no técnicas involucradas en  
de la sala de operaciones, algunos de los cuales se han una tarea compleja, como es la adecuada atención de  
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asociado con mejores resultados en salud . Así como pacientes con enfermedad aguda de la vesícula biliar  
los errores de diagnósꢀco han sido, hasta hace poco, de diꢃcil resolución. Se expone aquí una síntesis de las  
un aspecto relaꢀvamente descuidado en el campo de acꢀvidades realizadas y los resultados de aprendizaje  
la seguridad del paciente, también lo ha sido la toma desde la perspecꢀva de los parꢀcipantes.  
de decisiones quirúrgicas, parꢀcularmente la decisión a  
menudo compleja sobre si operar o no. Una operación  
perfectamente ejecutada pero inapropiada sigue sien- Material y métodos  
do un ejemplo de daño evitable.  
Si bien existe evidencia acerca de la importan-  
Se presenta un estudio de caso, analizando un  
cia de las habilidades técnicas en cirugía con estrecha programa corto de formación sobre manejo adecua-  
5
relación en los resultados de los pacientes , no pode- do de pacientes con enfermedad aguda de la vesícula  
mos olvidar que cerca del 80% de los errores graves biliar desarrollado en INSPIRE Simulación Femeba, Ar-  
en esta especialidad se deben a fallas en habilidades genꢀna, en el mes de octubre de 2019. Este programa  
no técnicas, inherentes a la ciencia de los factores hu- fue desarrollado uꢀlizando el abordaje pedagógico de  
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manos , entre ellos: liderazgo, comunicación, soporte zonas de simulación para graduar el contenido, nivel  
mutuo, gesꢀón de los recursos, gesꢀón de la ayuda, tra- de complejidad y fidelidad de las acꢀvidades de entre-  
bajo en equipo, conciencia de situación, anꢀcipación y namiento, y el ꢀpo de acompañamiento que reciben los  
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planificación .  
parꢀcipantes por parte de los instructores. Este abor-  
De modo que si queremos hacer la diferencia daje combina los procesos de aprendizaje de circuito  
debemos entrenar este ꢀpo de habilidades en la sala simple, a través del cual se intenta mejorar lo que se  
de operaciones o de manera in vitro . La enseñanza ba- hace, con otros de circuito doble donde se pone en  
sada en simulación ꢀene impacto no solo en términos cuesꢀonamiento aquello que se hace.  
de habilidades sino también de acꢀtudes; en especial,  
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El curso tuvo una duración de 20 horas dividi-  
cuando se concluye el entrenamiento con una prácꢀca das en una primera fase virtual y asincrónica de 6 ho-  
de reflexión a parꢀr de los hechos ‒o debriefing‒ que ras de duración y una fase presencial de 14 horas de  
resulta “crucial para el proceso de aprendizaje”.  
duración distribuidas en 2 días. Parꢀciparon 10 profe-  
El desarrollo de habilidades no técnicas puede sionales de la salud de disꢀntas disciplinas y nivel de  
beneficiarse especialmente del debriefing y de los pro- formación. Parꢀciparon 10 profesionales de la salud (5  
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cesos reflexivos que en él se desarrollan . Se trata de ha- mujeres y 5 hombres) de disꢀntas disciplinas y nivel de  
bilidades cogniꢀvas, sociales y de recursos personales formación: 4 fueron especialistas con 2 a 20 años de  
que, dentro de la atención médica, se reconocen como experiencia, 4 residentes con 3 a 4 años de experiencia  
esenciales para proporcionar una atención al paciente y 2 licenciados con más de 20 años de experiencia.  
de alta calidad, segura y efecꢀva. Ciertas experiencias  
La fase virtual se desarrolló bajo la modalidad  
pueden derivar en un aprendizaje profundo al provo- de aula inverꢀda a través de una plataforma de código  
Cobián JI y cols. ¿Cómo entrenar una habilidad compleja en cirugía? Rev Argent Cirug 2021;113(1):101-110  
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abierto (Moodle®) que uꢀliza el Insꢀtuto Femeba para  
FIGURA 1  
la formación a distancia. De esta fase solo parꢀciparon  
los médicos cirujanos, quienes llevaron a cabo la reso-  
lución de un caso de un paciente real con enfermedad  
aguda de probable resolución dificultosa. Un reposito-  
rio de arꢄculos cienꢄficos se encontró a disposición de  
los parꢀcipantes para la jusꢀficación de la toma de de-  
cisiones en un foro de discusión de pares.  
El primer día de la fase presencial comenzó con  
una devolución por parte de un experto sobre la dis-  
cusión llevada a cabo en la plataforma virtual, seguida  
de una etapa de elaboración de conclusiones. Seguida-  
mente se pasó a un Taller de Habilidades Supervisado,  
conformado por 6 estaciones de simulación de tareas  
y 2 estaciones de simulación virtualque se detallan a  
conꢀnuación:  
Una estación de ecografía virtual donde se utilizó el  
simulador Vimedix Cardiac/Abdo® (CAE Healthcare,  
Inc).  
Una estación de cirugía percutánea donde se utilizó  
Lubox/CP®, una caja de entrenamiento con modelo  
sintético para intervencionismo desarrollado en  
el Laboratorio Creativo de INSPIRE Simulación  
Femeba.  
Lubox/CL: caja de entrenamiento con endocámara y bloque sintéꢀco  
de hígado-vesícula-vía biliar extrahepáꢀca y pedículo hepáꢀco para el  
entrenamiento de colecistectomía diꢃcil.  
(
dentro de un mismo grupo) a parꢀr de una lista de ve-  
rificación. Por su parte, los instructores evaluaron a los  
grupos mediante devolución directa (feedback en ac-  
ción). En el caso de los simuladores virtuales con ejer-  
cicio de procedimiento completo se pudo registrar el  
rendimiento de los equipos a parꢀr de la devolución de  
métricas por parte del soꢃware; sin embargo, se deci-  
dió desesꢀmar dichos registros por tratarse del primer  
contacto de los parꢀcipantes con este ꢀpo de simula-  
Cuatro estaciones de cirugía laparoscópica donde se  
utilizó Lubox/CL®, una caja de entrenamiento con  
endocámara desarrollados en el mismo laboratorio  
con un modelo sintético simple de disección; estos  
fueron suplantados luego por distintos modelos  
sintéticos representativos de casos difíciles de  
colecistectomía de complejidad creciente (Fig. 1).  
Dos estaciones virtuales con simuladores LapSim ® dores, y evitar un eventual sesgo producido por la carga  
1
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(
Surgical Science).  
Este taller tuvo una duración neta de 4 horas.  
El total de parꢀcipantes fue dividido en 4 grupos de focus group con todos los parꢀcipantes donde se rea-  
cogniꢀva extraña .  
Posteriormente se pasó a una sesión de  
1
4
dos médicos cada uno. Dos de estos grupos también lizó una acꢀvidad de role switch a parꢀr de un video  
estaban conformados por una licenciada en instrumen- disparador. La acꢀvidad tuvo como objeꢀvo el descu-  
tación cada uno, quienes parꢀciparon de todas las es- brimiento de los puntos clave de Crisis Resource Mana-  
taciones excepto la de ecograꢃa virtual y las dos esta- gement (CRM), como una forma de empezar a conocer  
ciones con simulador LapSim ®. Todos los parꢀcipantes la ciencia de los factores humanos y su impacto en los  
tenían asignado un papel durante el paso por cada una resultados en salud; concluyó con un debriefing guiado  
de las estaciones: cirujano, cámara/ayudante e instru- por un instructor mediante el método de indagación-  
1
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mentadora. Los médicos alternaron su papel durante el persuasión .  
paso por las diferentes estaciones. Se asignó a cada es-  
La úlꢀma acꢀvidad del primer día consisꢀó en  
tación objeꢀvos de aprendizaje específicos, representa- la presentación del ambiente de simulación como paso  
dos a parꢀr de una serie de tareas asignadas inherentes previo a las experiencias clínicas simuladas (ECS) que  
a los siguientes temas:  
Objeꢀvos técnicos:  
tendrían lugar durante la siguiente jornada.  
Durante todo el segundo día los parꢀcipantes  
Disección del pedículo.  
Colecistostomía y canulación del conducto cístico.  
Colecistectomía.  
Exploración ecográfica.  
Colecistostomía percutánea.  
pasaron por diferentes ECS. Por definición, una ECS  
consta de una primera etapa de introducción o briefing,  
seguida de la inmersión en un escenario ‒en este caso  
de alta complejidad y fidelidad‒, y por úlꢀmo una etapa  
1
6
de aprendizaje reflexivo o debriefing .  
Objeꢀvos no técnicos:  
Se llevaron a cabo 4 ECS de alta fidelidad ꢃsica,  
conceptual y emocional. Cada una de ellas representó  
un caso problema complejo de pacientes con enferme-  
Comunicación.  
Trabajo en equipo.  
La evaluación de desempeño en todas las es- dad aguda de la vesícula biliar. Los médicos pasaron por  
taciones se llevó a cabo mediante evaluación por pares al menos 2 de ellas de manera de poder tener la ex-  
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periencia, reflexionar sobre ella, analizar posibilidades focus group donde se llevó a cabo un debriefing de ꢀpo  
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de mejora y aprender de ellas, aplicar lo aprendido y PEARLS . Durante la fase de análisis de este ꢀpo de  
1
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volver a reflexionar . Las licenciadas parꢀciparon de debriefing se uꢀlizó feedback para temas inherentes al  
las cuatro ECS. Los casos de simulación transcurrieron manejo de protocolos, y el método de indagación-per-  
dentro de la sala de operaciones y abordaron diferen- suasión para los aspectos no técnicos del rendimiento.  
tes objeꢀvos de aprendizaje, los cuales se resumen a  
conꢀnuación:  
Alfinalizarserealizóuncuesꢀonarioqueindagó  
la percepción de los parꢀcipantes sobre el impacto edu-  
cacional de la experiencia y sobre eventuales cambios  
acꢀtudinales respecto de su propia prácꢀca profesional.  
Razonamiento clínico.  
Toma de decisiones.  
Conciencia de situación.  
Claridad de papeles, incluido liderazgo y trabajo en  
equipo.  
Comunicación.  
Resultados  
En cada escenario, los parꢀcipantes desempe-  
Los resultados de las evaluaciones del rendi-  
ñaron el mismo papel que ejercen en su vida profesio- miento de los parꢀcipantes no se incluyen porque su  
nal: residente, especialista e instrumentadora. Un ins- valoración escapa al propósito de este arꢄculo.  
tructor como confederado cumplió el papel de médico  
anestesiólogo. Se uꢀlizaron diferentes combinaciones ban los siguientes ítems:  
de simulación híbrida: a) Percepción de la contribución del aprendizaje.  
Simulador Maniquí de alta complejidad Lucina® (CAE b) Carga cogniꢀva de las tareas.  
Healthcare, Inc) con modelos sintéticos (Fig. 2). c) Acompañamiento de los instructores.  
Simulador virtual con torso de reanimación cardiopul- d) Cambios de acꢀtud de cara al futuro.  
monar. Para consignar las respuestas se uꢀlizó una  
Respecto de las consideraciones éꢀcas, en escala de Likert de 4 niveles (insuficiente, moderado,  
El cuesꢀonario incluyó preguntas que explora-  
forma previa a la inmersión en los escenarios de simu- suficiente y destacado), excepto para las preguntas so-  
lación se estableció y firmó un acuerdo de confiden- bre cambios acꢀtudinales donde las respuestas fueron  
cialidad para resguardar la imagen e idenꢀdad de los abiertas (Tablas 1 y 2). El 50% de los parꢀcipantes tuvo  
parꢀcipantes, tanto en los escenarios como durante una percepción de mejora de sus habilidades y cono-  
el análisis grupal. Quedó exceptuado el uso de dichas cimientos al finalizar el curso con respecto a su per-  
imágenes con fines académicos. Se estableció que cepción al inicio. Sin embargo, cuando se preguntó por  
el incumplimiento de un prompt o pista y el ꢀempo el impacto del curso sobre su acꢀvidad profesional, el  
(
duración) serían los criterios para dar por finalizados 80% respondió niveles superiores al aprendizaje perci-  
los escenarios. Ningún escenario duró más de 10 mi- bido en términos de habilidades y conocimientos.  
nutos y todos ellos fueron seguidos por una sesión de  
Respecto de la carga cogniꢀva de las tareas, el  
7
0% respondió con puntuaciones máximas que los ob-  
jeꢀvos estuvieron claros, y un 30% aplicó puntuaciones  
bajas o muy bajas. La distribución de la carga de trabajo  
obtuvo el nivel máximo de saꢀsfacción en el 100% de  
los parꢀcipantes, y la carga temporal un 90%.  
FIGURA 2  
El nivel de acompañamiento de los instructo-  
res obtuvo la máxima calificación en todos los casos.  
Con relación a los cambios acꢀtudinales de  
cara al futuro ‒“qué conductas no desarrollaban con  
habitualidad y estaban considerando incorporar”‒, el  
1
00% de los parꢀcipantes se refirió a la necesidad de  
mejorar factores humanos (comunicación, trabajo en  
equipo, conciencia situacional); solo uno de ellos hizo  
hincapié, además, en mejorar una habilidad técnica.  
Todos calificaron la experiencia como posiꢀva o muy  
posiꢀva, y con ganas de repeꢀrla.  
Discusión  
Esta estrategia fue muy aceptada entre los par-  
cipantes. La diversidad respecto de la disciplina, edad,  
Escenario de alta fidelidad: equipo quirúrgico inmerso en escenario  
de alta fidelidad donde se observa simulador híbrido: Lubox/CL + si-  
mulador maniquí de alta complejidad Lucina (CAE Healthcare, Inc).  
sexo y nivel de formación logró abarcar las diferentes  
perspecꢀvas posibles; sin embargo, el número fue limi-  
Cobián JI y cols. ¿Cómo entrenar una habilidad compleja en cirugía? Rev Argent Cirug 2021;113(1):101-110  
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tado. No obstante, nos permiꢀó alcanzar algunas con- los profesionales a la hora de evaluar su rendimiento.  
clusiones que resultan coherentes con la literatura. La De hecho, un problema de la falta de conciencia sobre  
incorporación de las habilidades no técnicas a los pro- estas habilidades es la sobreesꢀmación del propio ren-  
1
9
gramas de las carreras y residencias en cirugía y, en ge- dimiento al momento de la autoevaluación .  
neral, al entrenamiento de los profesionales de la salud  
La perspecꢀva de quienes parꢀciparon de este  
que parꢀcipan del acto quirúrgico es un proceso recien- programa formaꢀvo basado en simulación clínica avan-  
te y de avances aún dispares y de ꢀpo intermitente. Al zada ‒recuperada a través de un cuesꢀonario‒ sugiere  
no ser formalmente enseñadas y entrenadas, estas ha- que, al consꢀtuirse en objeto de reflexión y entrenar-  
bilidades (no técnicas) son poco tenidas en cuenta por se de manera deliberada, estas habilidades se tornan  
TABLA 1  
Cuesꢀonario autodirigido (con escala de Likert)  
Contribución al aprendizaje  
Carga cogniꢀva  
Acompañamiento  
Me senꢄ  
Nivel de  
Nivel de  
Percepción del  
impacto del  
La carga de  
trabajo se ꢀempo de las  
dispuso apro- acꢀvidades de  
piadamente forma eficaz  
Se uꢀlizó el  
Estuvieron  
disponibles  
y brindaron  
ayuda  
escuchado  
y respetado  
cada vez que  
tuve que dar  
mi opinión  
habilidad y/o habilidad y/o  
Los objeꢀvos  
Nivel de  
conocimientos conocimientos curso sobre de aprendizaje  
formación  
al inicio del  
curso  
al final del  
su acꢀvidad  
profesional  
fueron claros  
curso  
Residente  
Especialista  
Especialista  
Especialista  
Licenciado  
Licenciado  
Especialista  
Residente  
Residente  
Residente  
Moderado  
Moderado  
Suficiente  
Suficiente  
Moderado  
Moderado  
Moderado  
Moderado  
Suficiente  
Suficiente  
Suficiente  
Moderado  
Destacado  
Suficiente  
Suficiente  
Suficiente  
Moderado  
Suficiente  
Suficiente  
Suficiente  
Destacado  
Suficiente  
Destacado  
Suficiente  
Destacado  
Suficiente  
Suficiente  
Destacado  
Destacado  
Suficiente  
Saꢀsfecho  
Indiferente  
Saꢀsfecho  
Saꢀsfecho  
Saꢀsfecho  
Saꢀsfecho  
Saꢀsfecho  
Insaꢀsfecho  
Indiferente  
Saꢀsfecho  
Saꢀsfecho  
Saꢀsfecho  
Saꢀsfecho  
Saꢀsfecho  
Saꢀsfecho  
Saꢀsfecho  
Saꢀsfecho  
Saꢀsfecho  
Saꢀsfecho  
Saꢀsfecho  
Saꢀsfecho  
Insaꢀsfecho  
Saꢀsfecho  
Saꢀsfecho  
Saꢀsfecho  
Saꢀsfecho  
Saꢀsfecho  
Saꢀsfecho  
Saꢀsfecho  
Saꢀsfecho  
Saꢀsfecho  
Saꢀsfecho  
Saꢀsfecho  
Saꢀsfecho  
Saꢀsfecho  
Saꢀsfecho  
Saꢀsfecho  
Saꢀsfecho  
Saꢀsfecho  
Saꢀsfecho  
Saꢀsfecho  
Saꢀsfecho  
Saꢀsfecho  
Saꢀsfecho  
Saꢀsfecho  
Saꢀsfecho  
Saꢀsfecho  
Saꢀsfecho  
Saꢀsfecho  
Saꢀsfecho  
Resultados del cuesꢀonario autodirigido. Contribución del aprendizaje: percepción a parꢀr de escala de Likert de 4 puntos (1. insuficiente, 2. moderado,  
3
. suficiente y 4. destacado); Carga cogniꢀva: indagación acerca de la claridad de los objeꢀvos, la carga de trabajo y el ꢀempo desꢀnado para resolver la  
tarea; y acerca del papel del facilitador (docente). Los úlꢀmos dos a parꢀr de la escala de Likert de 4 puntos (insaꢀsfecho, indiferente, poco saꢀsfecho,  
saꢀsfecho).  
TABLA 2  
Cuesꢀonario autodirigido (preguntas abiertas).  
Contanos algo que no hacías antes del curso, y a parꢀr de ahora vas  
¿Cómo calificaría la experiencia?  
a empezar a hacer.  
Residente  
Conocer los recursos que están a mí alcance y cambiar la forma en comunicarnos  
Muy posiꢀva, Ganas de repeꢀrlo  
Posiꢀva  
Tomar conciencia de la situación y parar hasta no estar resuelto el problema.  
Priorizar los problemas.  
Especialista  
Especialista  
Especialista  
Leer sobre habilidades no técnicas  
Ganas de volver  
Punciones percutáneas. Mejorar la comunicación con el equipo.  
Muy posiꢀva, Curiosidad  
Valorar a cada persona de la misma forma. Estar pendientes de las necesidades  
Licenciado  
Licenciado  
Especialista  
Muy posiꢀva.  
de cada uno.  
Comunicación cerrada. Trabajar más en equipo.  
Ganas de volver  
Reproducción de situaciones y escenarios como herramienta didácꢀca y de  
Posiꢀva, Grata sorpresa, Ganas de volver a usar  
actualización en mi servicio.  
esta modalidad  
Conocer los recursos: Control del equipamiento preoperatorio, ahora lo amplia-  
Residente  
Residente  
Residente  
Posiꢀva  
Muy buena. Me gustaría repeꢀrla.  
Innovadora  
ría y controlaría más cosas aún. Y mejorar la comunicación  
Mejorar la sistemaꢀzación por sí debo reanimar un paciente en quirófano. Apli-  
car comunicación efecꢀva.  
Hacer sugerencias aunque del otro lado esté un superior si veo que algo no va  
bien. Comunicación efecꢀva.  
Conductas que los parꢀcipantes consideraron incorporar a la prácꢀca diaria a parꢀr del curso y saꢀsfacción global de la experiencia  
1
06  
Cobián JI y cols. ¿Cómo entrenar una habilidad compleja en cirugía? Rev Argent Cirug 2021;113(1):101-110  
conscientes y valoradas. Esto permite generar un cam- centrales de la educación médica es el diseño y la uꢀ-  
bio de acꢀtud frente a la propia prácꢀca. lización de estrategias de enseñanza que permitan el  
Creemos que la metodología de entrenamien- desarrollo de estas competencias que consꢀtuyen pro-  
to basado en simulación, desde el enfoque del apren- piedades emergentes de un sistema complejo, pues  
dizaje de tareas complejas, ꢀene la potencialidad de la tarea del grupo en cuanto a aprendizaje es mucho  
mejorar el rendimiento global del equipo quirúrgico. Es más que el producto de la suma de la parꢀcipación de  
2
0
que, como menciona Cragno , la parꢀcipación de dis- los disꢀntos actores. Futuras invesꢀgaciones deberían  
ntos actores en la acꢀvidad origina un colecꢀvo que orientarse a evaluar el impacto de estos entrenamien-  
bien podríamos llamar equipo que lleva adelante una tos en el desarrollo de las habilidades no técnicas, su  
tarea, en este caso el manejo de un paciente con enfer- transferencia a la vida real, su perduración en el ꢀempo  
medad aguda de la vesícula biliar, que no resulta solo y el rendimiento global de los equipos; es decir, deter-  
de la suma algebraica de las tareas de cada miembro minar la conversión de conocimientos en nuevos com-  
2
1
y que ninguno de sus integrantes podría realizarla en portamientos . Otro desaꢃo será la incorporación de  
forma aislada. Surge así el concepto de competencias una encuesta validada para la evaluación de cambios  
colecꢀvas. Como señala el autor, uno de los desaꢃos acꢀtudinales.  
ENGLISH VERSION  
Introducꢀon  
in the operaꢀng room or in simulaꢀng scenarios to  
8
make the difference . Simulaꢀon-based training has an  
It has been two decades since the publicaꢀon impact on skills and aꢁtudes, especially when training  
of To Err is Human, a report on the impact of medical concludes with debriefing, which is “crucial to the  
1
errors on health care . Since then, several valuable learning process”.  
tools have been developed to promote advances in the  
The development of non-technical skills  
prevenꢀon or reducꢀon of damage. “Never events” may benefit from debriefing and from the reflecꢀve  
9
such as wrong-paꢀent and wrong-site surgery sꢀll occur processes involved . Non-technical skills are the  
2
with disturbing frequency . The challenge for paꢀent cogniꢀve, social and personal resource skills that,  
safety is the development and implementaꢀon of tools within health care, are recognized as being crucial to  
and strategies to allow organizaꢀons to measure and the provision of high-quality, safe and effecꢀve paꢀent  
reduce harm inside and outside the hospital, on an care. Certain experiences can result in transformaꢀve  
ongoing and rouꢀne basis.  
learning by prompꢀng reflecꢀon of one’s prior  
Several paꢀent safety tools, as checklists and assumpꢀons and a significant shiꢂ in one’s outlook and  
me-outs, have been adopted in the surgical field and understanding of the world; this is referred to as the  
are effecꢀve when used appropriately . As a result of the process of perspecꢀve transformaꢀon . These include  
greater understanding of the importance of teamwork, a shi from “fact memorizaꢀon” to the development of  
simulaꢀon-enhanced interprofessional educaꢀon decision-making skills, another non-technical skill, and  
intervenꢀons have been used to improve professional a shiꢂ to the achieving of effecꢀve teamwork within  
performance inside and outside the operaꢀng room; health systems to improve care.  
3
10  
some of these intervenꢀons have been associated with  
Quality care of any paꢀent requires more than  
4
beꢅer results in health care . Diagnosꢀc errors have procedural experꢀse. It requires learning tasks that  
been a neglected topic in paꢀent safety unꢀl recently; integrate knowledge, skills, and aꢁtudes. In other  
similarly, the surgical decision-making process has also words, the coordinaꢀon of qualitaꢀvely different  
been neglected, parꢀcularly when whether to operate “consꢀtuꢀve skills” necessary for complex learning,  
or not. A perfectly performed but inappropriate to miꢀgate the drawbacks of compartmentalizaꢀon11  
operaꢀon is sꢀll an example of avoidable damage.  
and partly based on the theoreꢀcal frameworks of  
There is evidence that technical skills in experienꢀal and reflecꢀve learning.  
surgery are closely associated with beꢅer outcomes for  
The aim of this study is to report the results  
5
paꢀents ; however, we cannot forget that about 80% of a short simulaꢀon-based educaꢀonal program  
of serious errors in this specialty are due to failures in for training in complex surgical skills. We focused on  
non-technical skills inherent to the science of human technical and non-technical skills involved in a complex  
6
factors , as leadership, communicaꢀon, mutual task, such as the adequate care of paꢀents with complex  
support, resource management, help management, acute gallbladder disease. A summarized descripꢀon of  
teamwork, situaꢀonal awareness, anꢀcipaꢀon and the acꢀviꢀes carried out and the results of the learning  
7
planning .  
process are presented considering the parꢀcipants’  
Therefore, non-technical skills must be trained percepꢀons.  
Cobián JI y cols. ¿Cómo entrenar una habilidad compleja en cirugía? Rev Argent Cirug 2021;113(1):101-110  
107  
Material and methods  
scrub nurse. The physicians switched roles during the  
passage through the different staꢀons. Each staꢀon  
We present a case study, analyzing a short had specific learning goals represented by a series of  
training program on the appropriate management of assigned tasks related with the following topics:  
paꢀents with acute gallbladder disease developed at Technical goals:  
INSPIRE Simulación Femeba, Argenꢀna, in October  Pedicle dissection.  
2
019. This program was developed using a simulaꢀon  Cholecystecotmy and cannulation of the cystic duct.  
12  
program to manage the content, level of complexity  Cholecystectomy.  
and fidelity of the training acꢀviꢀes and the type of  Ultrasound exploration.  
support provided to the parꢀcipants by the instructors.  Percutaneous cholecystectomy.  
This approach combines single-loop with double-loop Non-technical goals:  
learning processes. Single-loop learning involves doing  Communication.  
things right and improving efficiency while double-loop  Teamwork.  
learning involves quesꢀoning the assumpꢀons about  
what is done.  
Performance at all staꢀons was evaluated  
by peers (within the same group) using a checklist.  
The instructors evaluated the groups through direct  
feedback (feedback in acꢀon). In the case of virtual  
reality simulators with complete procedural exercises,  
team performance could have been evaluated using  
computer-derived metrics; however, we decided  
to ignore these records as this was the first contact  
of the parꢀcipants with this type of simulators to  
avoid possible bias caused by the strange cogniꢀve  
The course lasted 20 hours divided into 6 hours  
of asynchronous on-line training and 14 hours of on-  
site classes distributed in two days. TTen health care  
professionals (5 women and 5 men) from different  
disciplines and educaꢀon levels parꢀcipated: 4  
specialists with 2 to 20 years of experience, 4 residents  
with 3 to 4 years of experience, and 2 were crub nurses  
with more than 20 years of experience.  
1
3
load .  
The on-line phase was implemented under  
Aꢂerwards, all parꢀcipants took part in a focus  
the flipped classroom approach using an open source  
plaꢆorm (Moodle®) used by the Femeba Insꢀtute for  
distance learning. Only surgeons parꢀcipated in this  
phase and had to solve a real case of a paꢀent with a  
complex acute disease. A directory of scienꢀfic arꢀcles  
was available to parꢀcipants to provide raꢀonale for  
decision making in a discussion forum with peers.  
On the first day of the on-site phase, an expert  
provided feedback on the discussion held on the on-  
line plaꢆorm, followed by a step devoted to drawing  
conclusions. This was followed by a Supervised Skills  
Workshop, consisꢀng of 6 task simulaꢀon staꢀons and 2  
staꢀons with virtual reality simulator, as detailed below:  
1
4
group session with a role-switch acꢀvity based on a  
trigger video. The aim of the acꢀvity was to discover the  
key points of crisis resource management (CRM), as a  
way to begin learning the science of human factors and  
its impact on health outcomes, and concluded with an  
1
5
instructor-led debriefing using advocacy and inquiry .  
The last acꢀvity of the first day consisted of the  
presentaꢀon of the simulaꢀon scenario as a preliminary  
step to the simulated clinical experiences (SCEs) that  
would take place during the following day.  
During the second day all the parꢀcipants  
parꢀcipated in different SCEs. By definiꢀon, a SCE  
One station with the virtual reality simulator Vimedix  
Cardiac/Abdo®ultrasoundsimulator(CAEHealthcare,Inc).  
One station for percutaneous surgery using Lubox/  
CP®, a training box with a synthetic model for  
interventional procedures developed at Creative Lab,  
INSPIRE Simulación Femeba.  
FIGURE 1  
Four stations for laparoscopic surgery using Lubox/  
CL®, a training box with a camera developed in the  
same laboratory with a simple synthetic model of  
dissection; these were later replaced by different  
synthetic models representative of cholecystectomy  
cases of increasing complexity (Fig. 1).  
Two stations using the virtual reality simulators  
LapSim® (Surgical Science).  
This workshop lasted 4 hours. The parꢀcipants  
were divided into 4 groups of 2 physicians each. There  
was also a scrub nurse in two of these groups who  
parꢀcipated in all the staꢀons except for the virtual  
reality ultrasound simulator and both staꢀons with the  
LapSim® simulator. All the parꢀcipants were assigned  
a role for each staꢀon: surgeon, camera/assistant and  
Lubox/CL: training box with a camera with a syntheꢀc model of liver-  
gallbladder-extrahepaꢀc bile ducts and hepaꢀc pedicle for training in  
difficult cholecystectomy.  
1
08  
Cobián JI y cols. ¿Cómo entrenar una habilidad compleja en cirugía? Rev Argent Cirug 2021;113(1):101-110  
consists of an iniꢀal introducꢀon or briefing stage,  
A 4-point Likert scale (poor, fair, good, and  
followed by immersion in a scenario -in this case, of excellent) was used to score the responses, except for  
high complexity and fidelity -and ends with reflecꢀve the quesꢀons on aꢁtude changes, which were open-  
1
6
learning or debriefing .  
ended (Tables 1 and 2). Fiꢂy percent of the parꢀcipants  
Four SCEs were carried out with high physical, perceived their skills and knowledge improved at the  
conceptual and emoꢀonal fidelity. Each of them end of the course compared to their percepꢀon at  
represented a complex case problem of paꢀents with the beginning of the course, while 80% perceived the  
acute gallbladder disease. The physicians underwent impact of the course on their professional acꢀvity was  
at least 2 SCEs to go through the experience, reflect good or excellent.  
on it, analyze possibiliꢀes for improvement and learn  
With respect to the cogniꢀve load of the  
from them, apply what they had learned and reflect tasks, 70% responded with the highest scores that  
1
7
on it again . The scrub nurses parꢀcipated in the four the objecꢀves were clear, and 30% gave low or  
SCEs. These experiences took place in the operaꢀon very low scores. The distribuꢀon of the workload  
room and covered different learning goals, which are and the ꢀme load obtained the highest level of  
summarized below:  
saꢀsfacꢀon in 100% and 90% of the parꢀcipants,  
respecꢀvely.  
The level of support provided by the instructors  
received the highest raꢀng in all cases.  
Regarding changes of aꢁtude towards the  
future - “ which behaviors that were not usually  
Clinical reasoning.  
Decision-making.  
Situational awareness.  
Role clarity, including leadership and teamwork.  
Communication.  
In each scenario, the parꢀcipants played the developed are you considering incorporaꢀng?” - 100%  
sameroleasintheirprofessionallife:resident,specialist, of the parꢀcipants menꢀoned the need to improve  
and scrub nurse. The role of the anesthesiologist was human factors (communicaꢀon, teamwork, situaꢀonal  
played by an instructor as confederate. Different hybrid awareness); only one also emphasized the need for  
simulaꢀon models were used in combinaꢀon:  
improving a technical skill. The experience was rated as  
Lucina® high-fidelity manikin simulator (CAE Health- posiꢀve or very posiꢀve by all parꢀcipants, who were  
care, Inc) with synthetic models (Fig. 2).  
Virtual reality simulator with torso cardiopulmonary  
resuscitation training manikin.  
eager to repeat it.  
Before immersion in the simulaꢀon scenarios, Discussion  
a confidenꢀality agreement was established and  
signed to protect the image, except for the case of  
This strategy was widely accepted among the  
academic purposes, and idenꢀty of the parꢀcipants parꢀcipants. Diversity in terms of discipline, age, sex,  
in the scenarios and during the group analysis. Failure and level of educaꢀon made it possible to cover the  
to comply with a prompt or clue and ꢀme (duraꢀon) different possible perspecꢀves; however, the number  
would be the criteria for terminaꢀng the scenarios.  
None of the scenarios lasted more than 10 minutes  
and all of them were followed by a focus group  
FIGURE 2  
1
8
session using a PEARLS debriefing tool . This type of  
debriefing included feedback for issues inherent to the  
management of protocols, and the advocacy-inquiry  
method for the non-technical aspects of performance.  
Finally, a quesꢀonnaire was administered to  
explore parꢀcipants’ percepꢀons of the educaꢀonal  
impact of the experience and of the changes in their  
aꢁtudes towards their own professional pracꢀce.  
Results  
The results of the parꢀcipants’ performance  
are not included because they are beyond the scope  
of this arꢀcle.  
The quesꢀonnaire explored the following items:  
a) Percepꢀon of the contribuꢀon of learning.  
b) Cogniꢀve load of tasks.  
c) Instructors’ support.  
Escenario de alta fidelidad: equipo quirúrgico inmerso en escenario  
de alta fidelidad donde se observa simulador híbrido: Lubox/CL + si-  
mulador maniquí de alta complejidad Lucina (CAE Healthcare, Inc).  
d) Changes of aꢁtude towards the future.  
Cobián JI y cols. ¿Cómo entrenar una habilidad compleja en cirugía? Rev Argent Cirug 2021;113(1):101-110  
109  
was limited. Nevertheless, we were able to reach some in this training program based on advanced clinical  
conclusions that are consistent with the literature. The simulaꢀon was retrieved by means of a quesꢀonnaire  
incorporaꢀon of non-technical skills in surgical training, and suggests that, when these skills are deliberately  
residency programs, and training of health care subjected to reflecꢀon and training, they become  
professionals involved in surgery is a recent process, conscious and valued. In this way, a change of aꢁtude  
and its progress is sꢀll uneven and intermiꢅent. As non- towards the own pracꢀce is possible.  
technical skills do not form part of formal teaching and  
We believe that simulaꢀon-based training,  
training, they are rarely considered by professionals focused on learning complex tasks, offers the possibility  
when evaluaꢀng their performance. In fact, one of improving the overall performance of the surgical  
20  
problem of the poor insight of non-technical skills is the team. As Cragno has menꢀoned, the parꢀcipaꢀon of  
1
9
overinflated percepꢀon of self-efficacy .  
different actors in the acꢀvity creates a collecꢀve that we  
The perspecꢀve of those who parꢀcipated could call a team that carries out a task, in this case the  
TABLE 1  
Self-administered quesꢀonnaire with Likert scale  
Contribuꢀon to learning  
Skills and Percepꢀon of the  
Cogniꢀve load  
Support  
I felt I was  
Skills and  
Work  
Time for  
knowledge at knowledge at impact of the course Learning goals load was acꢀviꢀes  
appropriately was used  
arranged efficiently  
They were  
available  
listened to and  
respected every  
Educaꢀon  
level  
the beginning the end of the  
on professional  
acꢀvity  
were clear  
and helpful ꢀme I had to give  
of the course  
course  
my opinion  
Resident  
Specialist  
Specialist  
Specialist  
Scrub nurse  
Scrub nurse  
Specialist  
Resident  
Fair  
Fair  
Good  
Fair  
Excellent  
Good  
Saꢀsfied  
Indifferent  
Saꢀsfied  
Saꢀsfied  
Saꢀsfied  
Saꢀsfied  
Saꢀsfied  
Unsaꢀsfied  
Indifferent  
Saꢀsfied  
Saꢀsfied  
Saꢀsfied  
Saꢀsfied  
Saꢀsfied  
Saꢀsfied  
Saꢀsfied  
Saꢀsfied  
Saꢀsfied  
Saꢀsfied  
Saꢀsfied  
Saꢀsfied  
Unsaꢀsfied  
Saꢀsfied  
Saꢀsfied  
Saꢀsfied  
Saꢀsfied  
Saꢀsfied  
Saꢀsfied  
Saꢀsfied  
Saꢀsfied  
Saꢀsfied  
Saꢀsfied  
Saꢀsfied  
Saꢀsfied  
Saꢀsfied  
Saꢀsfied  
Saꢀsfied  
Saꢀsfied  
Saꢀsfied  
Saꢀsfied  
Saꢀsfied  
Saꢀsfied  
Saꢀsfied  
Saꢀsfied  
Saꢀsfied  
Saꢀsfied  
Saꢀsfied  
Saꢀsfied  
Saꢀsfied  
Saꢀsfied  
Good  
Good  
Fair  
Excellent  
Good  
Good  
Good  
Fair  
Excellent  
Good  
Excellent  
Good  
Fair  
Fair  
Good  
Fair  
Good  
Good  
Good  
Excellent  
Excellent  
Good  
Resident  
Good  
Resident  
Good  
Results of the self-administered quesꢀonnaire. Contribuꢀon to learning: parꢀcipants’ percepꢀon based on a 4-point Likert scale (1. poor; 2. fair, 3. good,  
and 4. excellent); Cogniꢀve load: inquiry about the clarity of goals, workload and the ꢀme assigned to solve the task; and about the role of the facilitator  
(teacher). A 4-point Likert scale (unsaꢀsfied, indifferent, slightly saꢀsfied, saꢀsfied) was used for the last 2 items.  
TABLE 2  
Self-administered quesꢀonnaire (open-ended quesꢀons)  
Please, tell us something that you did not do before the course, and you will start  
doing from now on.  
How would you rate the experience?  
Resident  
Explore the available resources and change the way we communicate  
Become aware of the situaꢀon and will not stop unꢀl the problem is solved; prioriꢀze problems  
Read about non-technical skills  
Very posiꢀve; willing to repeat it  
Posiꢀve  
Specialist  
Specialist  
Specialist  
Scrub nurse  
Scrub nurse  
Willing to come back  
Very posiꢀve; curiosity  
Very posiꢀve  
Percutaneous puncture Improve communicaꢀon with team  
Value each people in the same way Keeping an eye on each other’s needs  
Closed communicaꢀon; emphasize teamwork  
Willing to come back  
Posiꢀve, pleasingly surprising Willing  
Specialist  
Resident  
Resident  
Resident  
Reproducꢀon of situaꢀons and scenarios as a didacꢀc tool for updaꢀng in my workplace  
to use this model again  
Become aware of resources, preoperaꢀve checking of equipment, and extend it and check even  
more things, and improve communicaꢀon  
Posiꢀve  
Very good; willing to repeat it  
Innovaꢀve  
Improve systemaꢀc approach in case I have to resuscitate a paꢀent in the operaꢀng room Apply  
effecꢀve communicaꢀon  
Make suggesꢀons if I see that something is not going well, even if a senior is present Effecꢀve  
communicaꢀon  
Behaviors the parꢀcipants considered incorporaꢀng into their daily pracꢀce as a result of the course and overall saꢀsfacꢀon with the experience.  
1
10  
Cobián JI y cols. ¿Cómo entrenar una habilidad compleja en cirugía? Rev Argent Cirug 2021;113(1):101-110  
management of a paꢀent with acute gallbladder disease, the task of the group in terms of learning is much  
which is not the result of the algebraic sum of the tasks more than the product of the sum of the parꢀcipaꢀon  
of each member and which cannot be carried out by of the different actors. Future research should focus  
any of its members acꢀng on their own. This is how the on evaluaꢀng the impact of this training on the  
concept of collecꢀve competencies arises. As the author development of non-technical skills, their incorporaꢀon  
menꢀons,oneofthecorechallengesofmedicaleducaꢀon into real life, how long they last over ꢀme and the  
is the design and use of teaching strategies that allow the overall performance of the teams, that is, to determine  
21  
development of these competencies which consꢀtute the conversion of knowledge into new behaviors . The  
properꢀes that emerge from a complex system, since incorporaꢀon of a validated survey for the evaluaꢀon  
of aꢁtudinal changes will be another challenge.  
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