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Rev Argent Cirug 2019;111(2):71-78 hꢀp://dx.doi.org/10.25132/raac.v111.n2.1363.es

Publicado en línea 2019 Abril 30 / Published online 2019 Apr 30

Eventos adversos durante la esofagectomía mininvasiva en posición prona y su

relación con la curva de aprendizaje

Adverse events during minimally invasive esophagectomy in prone position associated with the learning curve

Daniel N. Velasco Hernández , Héctor R. Horiuchi , Lucas A. Rivaleꢀo , Carolina Gómez Oro , Enrique Orꢁz

Servicio de Cirugía Ge- RESUMEN

neral, Hospital Interzo-

nal General de Agudos Antecedentes: desde la introducción de la funduplicatura laparoscópica en 1991 para tratar la enfer-

General San Marꢀn e medad por reﬂujo gastroesofágico, se han desarrollado diferentes procedimientos mininvasivos hasta

Insꢁtuto de Diagnósꢁco llegar en la actualidad a las esofagectomías totalmente toracoscópicas y laparoscópicas.

de La Plata

Objeꢀvo: analizar los eventos adversos durante la esofagectomía mininvasiva en posición prona du-

rante la curva de aprendizaje.

Los autores declaran no

Material y métodos: en el período comprendido entre noviembre de 2011 y junio de 2017 fueron

tener conﬂictos

intervenidos quirúrgicamente en el Hospital Interzonal General de Agudos San Marꢀn (HIGA) y el Ins-

de interés.

ꢁtuto de Diagnósꢁco de La Plata 36 pacientes mediante esofagectomía mininvasiva (EMI) en posición

Conﬂicts of interest

None declared. prona (PP).

Resultados: durante el ꢁempo abdominal se produjo una lesión de vasos coronarios. En el ꢁempo

Correspondencia torácico se registraron dos lesiones pulmonares, una lesión del cayado de vena ácigos y una sección

Correspondence:

del conducto torácico; además hubo un caso de daño al nervio recurrente y una lesión del bronquio

Daniel N. Velasco

fuente izquierdo durante la linfadenectomía. Al analizar el total de las complicaciones se observó que

Hernández

la mayoría de ellas se presentaron en los primeros 20 casos, mientras que en los 16 siguientes solo se

e-mail:

registró una lesión pulmonar (p=0,10).

daniels84@hotmail.com

Conclusión: como conclusión podemos decir que la EMI en PP, como ya es sabido, es un procedimiento

facꢁble y seguro pero ‒dada su complejidad‒ puede provocar lesiones intraoperatorias graves. Aun-

que los resultados de nuestra serie no arrojaron diferencias de signiﬁcancia estadísꢁca, la canꢁdad de

eventos adversos durante las operaciones realizadas por el mismo equipo disminuyó sensiblemente

en la medida en que se adquirió el entrenamiento suﬁciente.

Palabras clave: esofagectomía mininvasiva, posición prona, complicaciones.

ABSTRACT

Background: Since the iniꢁal descripꢁon of laparoscopic fundoplicaꢁon in 1991 for the treatment of

gastroesophageal reﬂux disease, diﬀerent minimally invasive procedures have been developed unꢁl

nowadays, when esophagectomy is performed using combined thoracoscopy and laparoscopy.

Objecꢀve: The aim of our study is to analyze the adverse events of minimally invasive esophagectomy

in prone posiꢁon during the learning curve.

Material and methods: Between November 2011 and June 2017, 36 paꢁents underwent minimally

invasive esophagectomy in prone posiꢁon in the Hospital Interzonal General de Agudos (HIGA) San

Marꢀn and the Insꢁtuto de Diagnósꢁco de La Plata.

Results: During the abdominal stage one paꢁent presented coronary vessel injury. The complicaꢁons

occurring in the thoracic stage included lung injury (n =2), azygos arch injury (n = 1), thoracic duct

dissecꢁon (n = 1), laryngeal recurrent nerve lesion (n = 1) and main stem bronchus injury (n = 1) du-

ring lymph node resecꢁon. Most of these complicaꢁons occurred in the ﬁrst 20 paꢁents, while in the

remaining 16 cases only lung injury occurred (p = 0.10)

Conclusion: Minimally invasive esophagectomy in prone posiꢁon is a feasible and safe procedure that

can cause serious intraoperaꢁve complicaꢁons due to its complexity. Although the results of our series

did not show staꢁsꢁcally signiﬁcant diﬀerences, the number of adverse events during surgeries perfor-

med by the same team showed an important reducꢁon associated with beꢂer training.

Keywords: minimally invasive esophagectomy, prone posiꢁon, complicaꢁons.

Recibido | Received ID ORCID: Daniel N. Velasco Hernández, 0000-0002-5975-1162; Héctor R. Horiuchi, 0000-0002-4085-2713; Lucas

8-07-18 Alberto Rivaleꢀo, 0000-0001-8440-1773; Carolina Gomez Oro, 0000-0002-1603-9423; Enrique Orꢁz, 0000-0003-

Aceptado | Accepted 4922-6847

4-11-18

DN Velasco Hernández y col. Eventos adversos durante la esofagectomía. Rev Argent Cirug 2019;111(2):71-78

Introducción

■ TABLA 1

Caracterísꢁcas de los pacientes y causas por las cuales fueron

La cirugía del cáncer de esófago ha sido fre-

someꢁdos a esofagectomía

cuentemente asociada con una signiﬁcaꢁva morbimor-

talidad. Desde la introducción en 1991 de la funduplica-

tura laparoscópica para el control de la enfermedad por

reﬂujo gastroesofágico, se han desarrollado diferentes

procedimientos mininvasivos para el tratamiento de las

enfermedades del esófago. De esta manera, se incor-

poró la toracoscopia estadiﬁcadora, con el ﬁn de evitar

una toracotomía innecesaria en los tumores avanzados;

posteriormente se desarrollaron procedimientos resec-

Caracterísꢁcas y patologías

Edad

Media

Rango

Sexo

Datos (%)

60,3

27-77

Femenino

12 (33,3)

24 (66,6)

Masculino

ꢁ

vos videoasisꢁdos hasta llegar, en la actualidad, a las

Patología

esofagectomías totalmente toracoscópicas y laparoscó-

picas .

Adenocarcinoma

Carcinoma epidermoide

Megaesófago

25 (69,4)

10 (27,7)

1 (2,7)

La esofagectomía mininvasiva (EMI) en posi-

ción prona (PP) designa la esofagectomía en la cual el

empo torácico se realiza mediante un abordaje minin-

ꢁ

vasivo con el paciente en decúbito prono. Las primeras

publicaciones al respecto fueron las de Cuschieri, de

■

TABLA 2

Tratamiento realizado. Neoadyuvancia y ꢁpo de cirugía

994. En ellas se describe este abordaje para el acceso

al mediasꢁno posterior y al esófago para su moviliza-

ción y resección . Luego de varios informes aislados,

Tratamiento

Datos (%)

10 (27,7)

Neoadyuvancia

en el año 2006 se presenta el trabajo de Palanivelu, la

serie más importante de EMI en PP hasta la fecha. En

dicha publicación se realiza la descripción detallada del

procedimiento y se informan resultados sorprendentes

por la baja morbimortalidad. Este fue el punto de par-

Quimioterapia

Quimiorradioterapia

Cirugía

Abordaje torácico y abdominal (Ivor-Lewis)

Triple abordaje (McKeown)

Esófago-gastrectomía total*

5 (13,8)

30 (83,3)

1 (2,7)

ꢁ

da para que muchos cirujanos comenzaran a incursio-

nar en este abordaje en aquellos pacientes candidatos

a esofagectomía

El objeꢁvo de nuestro trabajo es analizar los

eventos adversos que se desarrollaron en la EMI en PP

y su relación con la curva de aprendizaje.

*Paciente diagnosꢁcado como adenocarcinoma ꢁpo 1 (Clasiﬁcación

de Siewert), que durante el intraoperatorio se objeꢁvó extensión ha-

cia techo y cuerpo gástrico; clasiﬁcado ﬁnalmente como ꢁpo 2 ⁶

Cirugía Mininvasiva de la Facultad de Medicina de la

Universidad Nacional de La Plata (UNLP).

Material y métodos

Técnica. Tiempo torácico: paciente en decúbito ventral,

brazos extendidos, dos resaltos, uno en la parte alta del

tórax y otro en la pelvis, lo que permite una adecuada

movilidad del diafragma y buena mecánica venꢁlatoria.

Colocación de 3 puertos, uno de 10 mm por debajo del

En el período comprendido entre noviembre

de 2011 y junio de 2017 fueron intervenidos quirúrgi-

camente 52 pacientes, a los cuales se les efectuó eso-

fagectomía total o subtotal en el Hospital Interzonal

General de Agudos (HIGA) San Marꢀn y el Insꢁtuto de

Diagnósꢁco de La Plata. De ese total, 14 esofagectomías

fueron realizadas por vía transhiatal y 2 por vía transto-

rácica, mientras que en las 36 restantes el abordaje fue

ángulo de la escápula, otro de 5 mm en el 4 o 5 espa-

cio intercostal, a aproximadamente 7 cm de la columna,

y el úlꢁmo para la mano izquierda, de 10 mm, en el 9

por vía mininvasiva en posición prona. Solo estos úlꢁ- espacio intercostal, también a 7 cm de la columna.

mos casos fueron incluidos en el presente estudio, que

Una vez introducida la cámara, el primer repa-

tuvo un diseño transversal, retrospecꢁvo, descripꢁvo y ro por visualizar son las vértebras torácicas; se procede

observacional. Las caracterísꢁcas de los pacientes y el a la apertura de la pleura mediasꢀnica, se conꢁnúa con

ꢁ

po de patología se detallan en la tabla 1.

El tratamiento realizado y el ꢁpo de cirugía se ción completa del esófago, más linfadenectomía sub-

presentan en la tabla 2.

carinal. En los primeros 20 casos se realizó intubación

el tratamiento del cayado de la vena ácigos, moviliza-

El equipo quirúrgico interviniente fue siempre selecꢁva y luego se procedió a efectuar intubación sim-

el mismo, uno de sus integrantes con experiencia en ci- ple con neumotórax de 8 mm Hg de presión de CO₂.

rugía torácica. El entrenamiento en dicho abordaje fue Además, se modiﬁcó la secuencia; actualmente se ini-

realizado previamente en cerdos en el Laboratorio de cia con la sección del ligamento triangular del pulmón

DN Velasco Hernández y col. Eventos adversos durante la esofagectomía. Rev Argent Cirug 2019;111(2):71-78

y se prosigue con la disección esofágica, hacia cefálico

por detrás del pericardio, de la vena pulmonar y del

bronquio fuente derecho. En esta instancia se comien-

za con la linfadenectomía, para realizar la exéresis en

bloque. Sección del cayado de vena ácigos; liberación

completa del esófago, con vaciamiento ganglionar sub-

carinal, el que se exꢁende hacia las caras laterales de

la tráquea en los casos de carcinoma epidermoide. El

■ TABLA 3

Complicaciones intraoperatorias

Complicaciones

Datos (%)

1 (2,7)

Tiempo abdominal

Lesión de vasos coronarios

Tiempo torácico

Ingreso

ꢁempo abdominal se realiza en decúbito dorsal, con el

cirujano entre las piernas del paciente y los ayudantes,

uno a cada lado. Se comienza con la apertura del epi-

plón gastrocólico hacia la curvatura mayor, preservan-

do los vasos gastroepiploicos derechos que irrigarán la

gastroplasꢁa. Se realiza linfadenectomía de los grupos

ganglionares 7, 8, 9 y 11 proximales. Se completa la es-

queleꢁzación gástrica y, tras la sección del esófago cer-

vical, se extrae la pieza a través de una minilaparotomía

mediana supraumbilical, por donde a su vez se confec-

cionará el tubo gástrico con suturas mecánicas (técnica

híbrida). Posteriormente se efectúa el ascenso por vía

mediasꢁnal y anastomosis cervical. En los casos en los

Lesión de pulmón derecho

Movilización esofágica

Lesión del cayado de vena ácigos

Lesión de conducto torácico

Lesión de nervio recurrente derecho

Linfadenectomía

2 (5,5)

1 (2,7)

Lesión de bronquio fuente izquierdo

TOTAL

1 (2,7)

7 ( 19,4)

que se decide realizar una esofagectomía subtotal con to torácico fue seccionado inadverꢁdamente, lo que

anastomosis intramediasꢀnica según la técnica de Ivor- originó un quilotórax con mala repuesta al tratamiento

Lewis, se comienza por vía abdominal, se confecciona médico, hecho que determinó la reoperación al quinto

la gastroplasꢁa totalmente laparoscópica, para luego día de posoperatorio por vía toracoscópica para su cli-

colocar al paciente en decúbito prono y completar el pado. La lesión del nervio recurrente fue una desafor-

ꢁ

empo torácico con la extracción de la pieza por una tunada complicación que ocasionó, de manera perma-

1,8-11

nente, disfonía en una paciente de 27 años, con buen

minitoracotomía

Ambas descripciones corresponden a los abor- pronósꢁco oncológico por tratarse de un carcinoma en

dajes que se realizaron sistemáꢁcamente en nuestra estadio T2 N0. Por úlꢁmo, la lesión del bronquio fuente

serie a parꢁr del año 2013, desplazando por completo izquierdo ocurrió durante la linfadenectomía subcarinal

la vía abierta para todos los pacientes que fueron so- por la acción térmica del bisturí armónico. A pesar de

meꢁdos a esofagectomía.

tratarse de un hecho dramáꢁco, pudo solucionarse con

Para la recolección de datos se uꢁlizaron nues- sutura herméꢁca de monoﬁlamento 4-0. Esta situación

tro archivo digital y videos; la búsqueda bibliográﬁca se prolongó su estadía en la sala de cuidados intensivos,

realizó por medio de Pubmed, Embase y Cochrane Li- pero afortunadamente no desencadenó mayores in-

brary. Para el análisis estadísꢁco se uꢁlizó el test exacto convenientes. La lesión de los vasos coronarios durante

de Fischer.

la linfadenectomía abdominal se pudo subsanar rápi-

damente con la colocación de clips, sin necesidad de

conversión u otra medida de importancia.

Al analizar el total de las complicaciones se

observó que la mayoría de estas se presentaron en los

Resultados

El procedimiento se pudo concretar en la ma- primeros 20 pacientes (6 complicaciones intraoperato-

yoría de los casos. Se requirió una conversión en el ꢁem- rias), mientras que en los 16 casos subsiguientes solo se

po torácico por imposibilidad de acceder al mediasꢁno produjo una lesión de pulmón por medio de un trocar

posterior debido a importantes adherencias pleuro- debido a adherencias pleuro-pulmonares. Si bien fue

pulmonares, por el antecedente de una neumonía con notoria la diferencia entre los primeros procedimientos

derrame pleural. En el ꢁempo abdominal se convirꢁó con respecto a los casos posteriores, probablemente

un solo caso por múlꢁples adherencias, producto de ci- por el tamaño reducido de la muestra no se evidenció

rugías previas. Las complicaciones intraoperatorias se signiﬁcancia estadísꢁca (p=0,10). Al efectuar la compa-

detallan en la tabla 3.

ración entre los pacientes que recibieron neoadyuvan-

Las dos lesiones pulmonares registradas, por cia frente a los que fueron a cirugía directa, se observó

tratarse de pequeñas efracciones del parénquima, no en el primer grupo solo una complicación, a pesar del

causaron mayores complicaciones en el posoperatorio. tratamiento oncológico previo (lesión pulmonar en el

La lesión del cayado de la vena ácigos fue consecuen- ingreso), mientras que en los pacientes del segundo

cia de una manipulación inapropiada de la endosutura grupo se objeꢁvaron las 6 complicaciones restantes.

vascular, situación que pudo ser controlada con clips y Este análisis tampoco evidenció diferencias estadísꢁca-

posterior recolocación de la endograpadora. El conduc- mente signiﬁcaꢁvas (p=0,64).

DN Velasco Hernández y col. Eventos adversos durante la esofagectomía. Rev Argent Cirug 2019;111(2):71-78

En ninguno de los casos hubo que lamentar ción y trastornos hidroelectrolíꢁcos graves. Durante la

consecuencias fatales por alguna de las complicaciones linfadenectomía se pueden presentar lesiones de la vía

mencionadas; por lo tanto, estas no fueron causa direc- aérea, fundamentalmente de la carina o del bronquio

ta o indirecta de mortalidad en nuestra serie.

fuente, y lesiones de los nervios recurrentes, por lo ge-

neral cuando se efectúa el vaciamiento ganglionar com-

pleto o extendido por carcinoma epidermoide. Algunas

de las recomendaciones para disminuir las complicacio-

nes durante el ꢁempo torácico son ser muy meꢁculoso

Discusión

Actualmente se cuenta con suﬁciente eviden- en la disección y uꢁlizar de manera precavida elemen-

cia a favor de la EMI, por presentar menor número de tos de energía; de ser posible, usar solo aquellos que

complicaciones, principalmente respiratorias, y preser- han demostrado menor propagación de calor. El ꢁempo

2-17

var los resultados oncológicos de la cirugía abierta

abdominal no escapa a las complicaciones habituales

Las principales ventajas del procedimiento de toda cirugía laparoscópica. En la esofagectomía, las

mininvasivo en posición prona en comparación con el principales intercurrencias que se pueden presentar

abordaje en decúbito lateral serían la menor incidencia son la lesión de los vasos gastroepiploicos derechos en

de complicaciones respiratorias, una mejor ergonomía la movilización gástrica, situación que podría compro-

para el cirujano, un campo operatorio más limpio y la meter la vascularización de la gastroplasꢁa, y la lesión

posible obtención de un número mayor de ganglios por del tronco celíaco o de sus ramas durante la exéresis

2-26

la mejor exposición del espacio subcarinal. La desven- ganglionar

taja más importante radica en la diﬁcultad que genera

La curva de aprendizaje de la EMI en PP mues-

esta posición ante la necesidad de una rápida conver- tra diferencias considerables entre las disꢁntas publica-

8-21

sión

ciones. Los resultados obtenidos en nuestra casuísꢁca

Como se ha mencionado anteriormente, son evidencian una reducción de dichas complicaciones

notables las ventajas de la EMI en PP. Sin embargo, las luego del vigésimo caso, aunque el análisis estadísꢁco

complicaciones durante el procedimiento pueden ser no mostró diferencias signiﬁcaꢁvas. Esto podría deber-

graves; por lo tanto, es necesario tomar todos los re- se al tamaño reducido de la muestra. Para algunos au-

caudos posibles con el ﬁn de evitarlas, o al menos mini- tores, los casos necesarios para alcanzar la meseta en la

mizarlas. Dichas complicaciones pueden producirse en curva de aprendizaje oscilan entre 15 y 20; para otros,

el ꢁempo torácico durante el ingreso; las más habitua- que trabajaron con sistemas de mediciones acumulaꢁ-

les son las lesiones pleuro-pulmonares y diafragmáꢁ- vos y sistemaꢁzados, el número debe ser mayor de 35

, 27-31

cas, principalmente en pacientes con antecedentes de o 40

cirugías o infecciones con derrame. En la instancia de

Como conclusión, podemos decir que la EMI

movilización del esófago están descriptas lesiones vas- en PP, como es sabido, es un procedimiento facꢁble y

culares diversas, como las de los vasos esofágicos, vena seguro pero ‒dada su complejidad‒ puede provocar le-

ácigos, arteria aorta, pericardio y vasos pulmonares, siones intraoperatorias graves. Aunque los resultados

principalmente la de la vena pulmonar izquierda, ya que de nuestra serie no arrojaron diferencias de signiﬁcan-

esta se encuentra oculta detrás del esófago. También se cia estadísꢁca, la canꢁdad de eventos adversos durante

ha descripto la sección completa o parcial del conducto las operaciones realizadas por el mismo equipo dismi-

torácico, que, al no ser detectada en el intraoperatorio, nuyó sensiblemente en la medida en que se adquirió el

ocasiona quilotórax y, en algunas situaciones, desnutri- entrenamiento suﬁciente.

■

ENGLISH VERSION

Introducꢀon

Surgery for esophageal cancer has been

is performed using combined thoracoscopy and

laparoscopy¹

,2.

Minimally invasive esophagectomy (MIE)

commonly associated with signiﬁcant morbidity and in prone posiꢁon (PP) is a procedure during which

mortality. Since the iniꢁal descripꢁon of laparoscopic the paꢁent is placed in a prone posiꢁon during the

fundoplicaꢁon in 1991 for the treatment of thoracoscopic approach. The ﬁrst experiences were

gastroesophageal reﬂux disease, diﬀerent minimally published by Cuschieri et al. in 1994 who described this

invasive procedures have been developed for the approach to access the posterior mediasꢁnum and the

management of esophageal diseases. In this way, esophagus for mobilizaꢁon and resecꢁon . The largest

thoracoscopic staging was incorporated to avoid experience reported with MIE in PP was described

unnecessary thoracotomy in advanced tumors; by Palanivelu et al. in 2006. This publicaꢁon provides

later, video-assisted thoracoscopic procedures were a detailed descripꢁon of the procedure and reports

developed unꢁl nowadays, when esophagectomy surprising results of low morbidity and mortality. This

DN Velasco Hernández y col. Eventos adversos durante la esofagectomía. Rev Argent Cirug 2019;111(2):71-78

■

TABLE 1

Paꢁents’ characterisꢁcs and reasons for esophagectomy

Treatments performed and types of surgery

are shown in Table 2.

All the procedures were performed by the

same surgical team integrated by an experienced

thoracic surgeon. The training process was previously

carried out in pigs in the Minimally Invasive Surgery

Laboratory of the Faculty of Medicine of the Naꢁonal

University of La Plata (UNLP).

Characterisꢁcs and type of esophageal cancer

Data (%)

Age

Mean

60.3

Range

27-77

Sex

Technique. Thoracic stage: The paꢁent is

Female

12 (33.3)

24 (66.6)

posiꢁoned in prone posiꢁon, with both arms extended.

Two devices are used to provide support on the upper

chest and pelvis for an adequate excursion of the

diaphragm and venꢁlaꢁon. Three ports are introduced:

a 10-mm port at the level of the ꢁp of the scapula, a

Male

Type of cancer

Adenocarcinoma

Squamous cell carcinoma

Megaesophagus

25 (69.4)

10 (27.7)

1 (2.7)

-mm trocar at the level of the 4th or 5th intercostal

space, approximately 7 cm from the spine, and a 10-

mm port for the leꢃ hand at the ninth intercostal space,

cm from the spine.

Once the camera has been introduced, the

■

TABLE 2

thoracic vertebrae are visualized; the mediasꢁnal

pleura is opened, the azygos arch is cut, followed by

total mobilizaꢁon of the esophagus and resecꢁon

of the sub-carinal lymph nodes. We used selecꢁve

intubaꢁon in the ﬁrst 20 cases and then changed

to normal intubaꢁon with 8 mm Hg carbon dioxide

insuﬄaꢁon. We also changed the sequence of the

procedure. The ﬁrst step is the transecꢁon of the

inferior pulmonary ligament. Then, the esophagus is

dissected and pushed upwards behind the pericardium

and alongside the inferior pulmonary vein up to the

right main stem bronchus. The enꢁre periesophageal

lymph nodes are excised en bloc with the specimen.

The arch of the azygos vein is dissected; the esophagus

is dissected with the subcarinal lymph nodes, and

is conꢁnued to the borders of the trachea in case of

squamous cell carcinoma. Abdominal stage: the paꢁent

is reposiꢁoned to the supine posiꢁon. The surgeon

takes place in between the legs, the ﬁrst assistant on

the right side of the paꢁent, the second assistant on

the leꢃ side of the paꢁent. The procedure starts with

the opening of the greater omentum and conꢁnues

along the greater curvature, preserving the right

gastro-epiploic vessels that will provide irrigaꢁon to

the gastroplasty. Lymph nodes from staꢁons 7, 8, 9 and

Treatments performed. Neoadjuvant therapy and type of surgery

Treatment

Data (%)

10 (27.7)

Neoadjuvant therapy

Chemotherapy

Chemoradiotherapy

Surgery

Ivor-Lewis esophagectomy (laparoscopic + thora-

coscopic approach)

5 (13.8)

McKeown (3 incision) esophagogastrectomy

30 (83.3)

Total esophagogastrectomy*

1 (2.7)

In a paꢁent with a diagnosis of type I adenocarcinoma of the

Siewert-Stein classiﬁcaꢁon with intraoperaꢁve visualizaꢁon of tumor

extension above and below the gastroesophageal juncꢁon, ﬁnally

classiﬁed and type II 6,7.

was the starꢁng point for many surgeons to use this

approach in candidates for esophagectomy .

The aim of our study is to analyze the adverse

events of MIE in PP associated with the learning

curve.

Material and methods

1 proximal are then dissected. Aꢃer skeletonizaꢁon

of the stomach, the cervical esophagus is dissected

and the specimen is removed through a mini supra-

umbilical midline laparotomy. At this level, the gastric

conduit is constructed using mechanical stappler

Between November 2011 and June 2017, 52

paꢁents underwent total or subtotal esophagectomy in

the Hospital Interzonal General de Agudos (HIGA) San

Marꢀn and the Insꢁtuto de Diagnósꢁco de La Plata.

Fourteenprocedureswereperformedviathetranshiatal

approach, and the transthoracic approach was used in

two paꢁents; in the remaining 36 paꢁents, the minimal

invasive approach in PP was used and consꢁtuted

the sample of this retrospecꢁve, cross-secꢁonal,

descripꢁve and observaꢁonal study. The characterisꢁcs

of the paꢁents and the type of esophageal cancer are

described in Table 1.

(

hybrid technique). Then, the gastric conduit is pulled

up through the mediasꢁnum and an anastomosis

is performed with the cervical esophagus. When a

subtotal esophagectomy with anastomosis in the

mediasꢁnum is performed according to the Ivor-Lewis

technique, the procedure begins in the abdomen, the

gastroplasty is made completely through laparoscopy.

Then the paꢁent is placed in prone posiꢁon and the

DN Velasco Hernández y col. Eventos adversos durante la esofagectomía. Rev Argent Cirug 2019;111(2):71-78

it could be solved by using a hermeꢁcally sealed 4-0

monoﬁlament suture. This situaꢁon prolonged the

paꢁent's stay at the intensive care unit, but, fortunately,

no major inconveniences developed. Injury of the

coronary vessels during resecꢁon of the abdominal

lymph nodes was rapidly solved using clips and there

was no need for conversion.

Most of these complicaꢁons occurred in the

ﬁrst 20 paꢁents (six were intraoperaꢁve complicaꢁons),

while only one complicaꢁon occurred in the remaining

■

TABLE 3

Intraoperaꢁve complicaꢁons

Complicaꢁons

Data (%)

1 (2.7)

Abdominal stage

Injury of coronary vessels

Thoracic stage

First step

Right lung injury

2 (5.5)

6 cases, with lung injury produced by a trocar in a

Esophageal mobilizaꢁon

Injury of the azygos arch

Injury of the thoracic duct

Injury of the right recurrent laryngeal nerve

Lymph node resecꢁon

Injury of the leꢃ main stem bronchus

TOTAL

paꢁent with pleuropulmonary adhesions. Despite

the considerable diﬀerence between the ﬁrst

procedures and the subsequent cases, it was not

staꢁsꢁcally signiﬁcant, probably due to the small

sample size (p = 0.10). When comparing paꢁents who

received neoadjuvant therapy with those who

underwent surgery directly, only one paꢁent in the

neoadjuvant threrapy group presented a complicaꢁon

despite previous oncological treatment (lung injury on

admission) versus six paꢁents with complicaꢁons in the

other group. Yet, this diﬀerence was also non signiﬁcant

1 (2.7)

7 ( 19.4)

thoracic stage ends with the removal of the specimen

via a mini-thoracotomy¹^,⁸^-¹¹

Both descripꢁons correspond to the

techniques systemaꢁcally used in our series since 2013,

completely replacing open surgery for all the paꢁents

undergoing esophagectomy.

(p = 0.64).

There were no fatal consequences for any of

the complicaꢁons menꢁoned and these complicaꢁons

were not associated with mortality in our series.

Our digital ﬁle and videos were used for data

collecꢁon, and we performed a bibliographic search in

Pubmed, Embase and Cochrane Library. The staꢁsꢁcal

analysis was performed using Fisher's exact test.

Discussion

There is suﬃcient evidence supporꢁng the

use of MIE due to less pulmonary complicaꢁons while

maintaining equal oncological long-term outcomes of

Results

12-17

open surgery

Prone posiꢁon for the minimally invasive

procedure has been proposed as an alternaꢁve

to the lateral approach due to decreased

pulmonary morbidity, beꢂer surgeon ergonomics

and operaꢁve exposure, and higher lymph node

yield due to beꢂer exposure of the sub-carinal space.

The most important disadvantage is the diﬃculty

generated by this posiꢁon in case a rapid conversion is

The procedure was successfully in most cases.

One paꢁent with a history of pneumonia with pleural

eﬀusionwasconvertedduringthethoracicstagebecause

the posterior mediasꢁnum could not be accessed due

to pleural and pulmonary adhesions. Another paꢁent

was converted during the abdominal stage due to

mulꢁple adhesions secondary to previous surgeries.

Intraoperaꢁve complicaꢁons are summarized in Table 3.

The two cases of lung injury were minor

complicaꢁons. Azygos arch injury was due to

inappropriate manipulaꢁon of the vascular endostapler

that was resolved using clips and adequate posiꢁoning

of the device. The thoracic duct was inadvertently

dissected, producing chylothorax with poor response

to medical treatment. The paꢁent required reoperaꢁon

ﬁve days with clip inserꢁon via thoracoscopy. The

recurrent laryngeal nerve injury was an unfortunate

complicaꢁon that produced permanent dysphonia in a

18-21.

needed

As already menꢁoned, the advantages of MIE

in the PP are remarkable. However, the procedure-

related complicaꢁons may be serious; therefore,

all possible care must be taken to avoid or at least

minimize them. These complicaꢁons can occur at

the beginning of the thoracic stage, and include

injury of the lungs, pleura or diaphragm, mainly in

paꢁents with previous surgeries or infecꢁons with

pleural eﬀusion. Esophageal mobilizaꢁon may cause

vascular injury of esophageal vessels, azygos vein,

aorta, pericardium and leꢃ pulmonary vein which is

7-year-old female paꢁent with a favorable oncological

prognosis due to a stage T2 N0 carcinoma. Finally, the hidden behind the esophagus. Complete or parꢁal

harmonic scalpel produced thermal damage of the secꢁon of the thoracic duct has also been described,

leꢃ main stem bronchus during resecꢁon of the sub- which is not detected during surgery, resulꢁng in

carinal lymph nodes. Although it was a dramaꢁc event, chylothorax and even serious malnutriꢁon and ﬂuid

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and electrolyte disorders. Airway injury, mainly in the

The learning curve of MIE in PP shows

carina or main stem bronchus, and recurrent laryngeal diﬀerences in the diﬀerent publicaꢁons. In our series,

nerve injury may occur during lymph node resecꢁon, the number of complicaꢁons decreased aꢃer 20

parꢁcularly in paꢁents with extended lymph node procedures; however, this reducꢁon was not staꢁsꢁcally

resecꢁon due to squamous cell carcinoma. During the signiﬁcant. This could be due to the small sample

thoracic stage, meꢁculous care must be taken during size. For some authors, the learning curve to reach a

dissecꢁon and when using thermal devices to minimize plateau ranges between 15 and 20 cases, while other

the incidence of complicaꢁons; if possible, devices with authors who worked with systemaꢁzed cumulaꢁve

reduced thermal spread should be used. The abdominal measurement systems reported > 35 or 40 cases⁸

, 27-31

stage is not exempt from the usual complicaꢁons

In conclusion, MIE in PP is feasible and

of laparoscopic surgery. The main complicaꢁons of safe procedure but can cause serious intraoperaꢁve

esophagectomy are associated with right gastroepiploic complicaꢁons due to its complexity. Although the

artery injury during gastric mobilizaꢁon, a situaꢁon that results of our series did not show staꢁsꢁcally signiﬁcant

could compromise gastroplasty vascularizaꢁon, and diﬀerences, the number of adverse events during

injury of the celiac trunk and branches during lymph surgeries performed by the same team showed an

2-26

node resecꢁon

important reducꢁon associated with beꢂer training.

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