Carta cienꢀꢁca | Scienꢂꢁc leꢃer  
284  
Rev Argent Cirug 2019;111(4):284-288 hꢁp://dx.doi.org/10.25132/raac.v111.n4.1412es  
Primera tiroidectomía transoral vestibular endoscópica (TOETVA) en la Argentina  
First transoral endoscopic thyroidectomy vesꢀbular approach in Argenꢀna  
Natalia L. Cuello2 , Sergio C. Genꢀle2 , Gustavo Fernández Ranvier1  
1
. Servicio de Cirugía RESUMEN  
Endocrina y Metabólica.  
Mount Sinai Hospital. Se realizó una lobectomía transoral vesꢀbular endoscópica (TOETVA) en una paciente femenina de 53  
New York. años interesada parꢀcularmente en su resultado cosméꢀco, que presentaba un nódulo de 40 mm en  
. Servicio de Cirugía de el lóbulo ꢀroideo izquierdo. Mostró una excelente evolución posoperatoria. Se realizó la revisión de la  
bibliograꢁa acerca de este abordaje y se informa el primer caso del país..  
2
Cabeza y Cuello. Clínica  
Provincial de Merlo.  
Buenos Aires. Argenꢀna.  
Palabras clave:ꢀroidectomía transoral, cirugía endoscópica transluminal por orificios naturales (NOTES), ꢀroi-  
dectomía sin cicatriz.  
Los autores declaran no  
tener conflictos  
de interés.  
ABSTRACT  
Conflicts of interest  
None declared.  
A 53-year-old female paꢀent with a 40-mm nodule in the leꢂ thyroid lobe underwent surgery using  
the transoral endoscopic thyroidectomy vesꢀbular approach (TOETVA) because she was parꢀcularly  
interested in the cosmeꢀc results. She evolved with excellent postoperaꢀve outcome. We review the  
Correspondencia  
Correspondence: literature dealing with this approach and report the first case in our country.  
Natalia L. Cuello E-mail:  
cuellonatalia@hotmail.  
com  
Keywords: Transoral thyroidectomy, NOTES (Natural orifices transluminal endoscopic surgery), scarless thyroi-  
dectomy.  
Recibido | Received ID ORCID: Natalia L. Cuello, 0000-0002-4046-8842; Sergio C. Genꢀle, 0000-0001-9479-5913; Gustavo Fernández  
4-10-18 Ranvier, 0000-0002-1467-5098.  
Aceptado | Accepted  
3-06-19  
0
1
La cirugía convencional de ꢀroides ha sido soral endoscopic thyroidectomy vesꢀbular approach  
realizada tradicionalmente a través de la incisión de (TOETVA). Hasta la fecha de envío de este trabajo, el Dr.  
3
Kocher. Pero en los úlꢀmos 20 años se han efectuado Anuwong lleva más de 900 casos realizados con éxito .  
modificaciones en el abordaje quirúrgico con el objeꢀ-  
Cabe mencionar que los tres autores de esta  
vo de reducir, prevenir o eliminar la cicatriz del cuello publicación han recibido entrenamiento en dicha téc-  
emplazándola en otras áreas con menor dolor, menor nica; el Dr. Fernández Ranvier, pionero de ella en los  
sangrado, mejores resultados cosméꢀcos y un período Estados Unidos , se ha formado directamente con el  
4
más rápido de recuperación. Focalizados en este ob- Dr. Anuwong. Los restantes autores han recibido ins-  
jeꢀvo, se han realizado abordajes transaxilares (BABA: trucción del Dr. Fernández Ranvier, también se han ca-  
Billateral Axillo Breast Approach), periareolares, re- pacitado y han realizado prácꢀca en laboratorio con  
troauriculares, sublinguales, etc. Sin embargo, estos cadáveres durante el 4° Curso de Endocrinología y  
accesos remotos implicaban la creación de amplios col- Cirugía Endocrina realizado en el Mount Sinai Hospi-  
gajos (flaps) de disección dada la larga distancia desde tal de Nueva York en diciembre de 2017. Asimismo  
la incisión hasta la ꢀroides, por lo cual no podían con- se encuentran conduciendo un trabajando prospecꢀvo  
siderarse mínimamente invasivos.  
experimental de TOETVA en modelo porcino en el Bio-  
La cirugía endoscópica transluminal a través terio de Invesꢀgaciones Médicas del Hospital Nacional  
de orificios naturales (NOTES) ha sido desarrollada Profesor A. Posadas.  
como una técnica quirúrgica novedosa libre de cicatriz,  
Se trata de una paciente femenina de 53 años  
que también ha sido aplicada para cirugía ꢀroidea. En sin comorbilidades, que presenta bocio nodular izquier-  
el año 2008, el Dr. Witzel describió el primer abordaje do de varios años de evolución, euꢀroidea por labora-  
transoral sublingual en cadáveres y en modelo porci- torio. Al examen ꢁsico se palpa tumoración en lecho  
1
no . Por su parte, en el año 2012, el Profesor Nakajo ꢀroideo izquierdo, móvil, de consistencia blanda, sin  
describió la técnica TOVANS en la cual no se emplea- adenopaꢃas cervicales palpables. En ecograꢁa ꢀroi-  
ba gas sino retracción mecánica mediante un abordaje dea se idenꢀficó nódulo sólido de 40 mm en el lóbulo  
premandibular. En noviembre de 2015, el Dr. Angkoon izquierdo sin otras lesiones homolaterales o contra-  
2
Anuwong publicó su primera serie de 60 casos reali- laterales, ni adenopaꢃas cervicales. Se realizó PAF de  
zada en seres humanos con su novedosa técnica, tran- lesión nodular que informó bocio coloide, Bethesda  
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II. Además se efectuó fibrolaringoscopia directa cons-  
tatándose movilidad normal de cuerdas vocales.  
La paciente realizó buches con colutorio an-  
■
FIGURA 1  
ꢀsépꢀco (clorhexidina), dos días antes de la cirugía, y  
profilaxis anꢀbióꢀca vía oral con amoxicilina-clavuláni-  
co 1 g/día.  
Luego del análisis del caso por parte del equi-  
po quirúrgico se decidió que era adecuado para enca-  
rar mediante este abordaje.  
2
1
3
Se le explicaron a la paciente sus opciones qui-  
rúrgicas, expresando con claridad que sería el primer  
procedimiento que se realizaba bajo esta técnica. El  
consenꢀmiento informado fue firmado luego de disipar  
todas las inquietudes. La paciente también prestó su  
conformidad por escrito para la difusión de las imáge-  
nes con fines cienꢃficos. La documentación menciona-  
da se halla en poder de los autores.  
El procedimiento se realizó el 15 de sepꢀem-  
bre de 2018.  
Se colocó a la paciente en decúbito supino, con  
resalto detrás de los hombros para lograr una extensión  
intermedia de la cabeza, fijada a la mesa quirúrgica. Se  
realizó lavado de cavidad oral con clorhexidina diluida.  
Se administró AMS intraoperatorio. Se realizó una in-  
tubación nasotraqueal con tubo 6,5 mm al cual se fija-  
ron electrodos adhesivos para monitorización posterior  
mediante sistema de neuroesꢀmulación del nervio re-  
currente. Se colocó adhesivo transparente para cubrir  
el rostro desde el labio superior previa protección ocu-  
lar (crema oꢂálmica y protección con parches).  
Se realizaron tres incisiones a nivel vesꢀbular  
inferior a 1 cm del surco vesꢀbular, una incisión central  
de 1 cm y dos incisiones laterales a nivel de los caninos  
de 0,5 cm de dirección verꢀcal (Fig.1). Se realizó disec-  
ción inicial con pinza de Kelly larga abordando el plano  
A
2
1
3
B
A: Paciente en posición con trocares colocados en vesꢃbulo inferior.  
1 y 3, trocares laterales de 5 mm. 2, trocar central de 10 mm  
B: Incisiones a nivel del vesꢃbulo inferior. 1 y 3, incisiones vesꢀbula-  
res laterales de 5 mm. 2, incisión central vesꢀbular de 10 mm  
5
subplaꢀsmal . Luego se empleó hidrodisección uꢀli-  
zando aguja de Veress y, por úlꢀmo, se confeccionaron  
tres túneles disecando con bujías de Hegar de diámetro  
progresivamente mayor desde 4 a 10 mm hasta llegar  
a la escotadura esternal. La colocación de los trocares  
ción intraoperatoria para cirugía ꢀroidea con electrodo  
po select de 32 mm, esꢀmulador concéntrico bipolar  
(
descartables con malla anꢀdeslizante) se realiza con  
ꢀ
control cervical manual palpatorio y, una vez ubicado  
el trocar central de 11 mm, se coloca la ópꢀca de 30° y  
se conꢀnúa la colocación de 2 trocares de 5 mm bajo  
visión directa. Se realiza insuflación con CO2 con una  
presión de 6 mm Hg y con flujo bajo.  
y esꢀmulador conꢀnuo de silicona ꢀpo Delta), se ob-  
tuvieron datos gráficos y sonoros que permiꢀeron la  
idenꢀficación del nervio laríngeo recurrente izquierdo y  
constatar su indemnidad. Bajo su visión directa se com-  
pletó la lobectomía izquierda y se introdujo el lóbulo  
en una bolsa de extracción que se reꢀra por el puerto  
de 10 mm. La congelación intraoperatoria informó bo-  
cio coloide. Se controló adecuadamente la hemostasia.  
Por úlꢀmo se colocó vendaje compresivo a ni-  
vel submentoniano.  
Se intervino el plano muscular con bisturí ar-  
mónico que permiꢀó disecar, cortar y coagular los teji-  
dos. Una vez abierto el rafe medio, se separó el lóbulo  
izquierdo de los músculos preꢀroideos homolaterales  
hasta visualizar la vaina caroꢃdea. Mediante un punto  
percutáneo con seda 2 0, estos se retrajeron para obte-  
ner mejor exposición y visión del lóbulo. Se seccionó el  
istmo, posteriormente los vasos del polo superior y lue-  
go se realizó una disección cefalocaudal para idenꢀficar  
las glándulas paraꢀroideas. Luego, haciendo uso de la  
visión directa magnificada y el equipo de neuromoni-  
torización intraoperatoria (Equipo C2 para monitoriza-  
El ꢀempo quirúrgico fue 180 minutos y el san-  
3
grado intraoperatorio de 40 cm .  
La paciente evolucionó favorablemente en el  
posoperatorio inmediato, tolerando dieta líquida ya a  
las 6 horas. Luego progresó a dieta general en el pri-  
mer día (Fig. 2). Se manejó la analgesia con AINE. Pre-  
2
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■
FIGURA 2  
trolada en consulta externa al 7° día posoperatorio con  
excelente evolución.  
Consideramos de fundamental impor-  
tancia el seguimiento estricto de los criterios de inclu-  
sión que, según las úlꢀmas recomendaciones del Dr.  
6
Anuwong, son los siguientes :  
▪
▪
Diámetro glandular menor de 10 cm.  
Volumen tiroideo estimado por ecografía menor de  
4
5 mL.  
▪
▪
Nódulos sintomáticos benignos de 6 cm o menores.  
Lesiones nodulares con resultado de PAF Bethesda III  
o IV.  
▪
▪
Cáncer diferenciado de tiroides menor de 3 cm sin ex-  
tensión extratiroidea.  
Paciente interesado en resultados estéticos.  
En este caso fue posible aplicar la técni-  
ca TOETVA en forma segura y con buenos resultados  
Permiꢀó una recuperación temprana de la pacien-  
te (que no presentó alteraciones sensiꢀvas sino solo  
Paciente en el primer día posoperatorio  
sentó un hematoma de aproximadamente 1 cm a nivel hematomas leves en el área quirúrgica), sin cicatrices  
mentoniano y leve edema cervical. No presentó altera- en el cuello, y alimentación inmediata. Las incisiones  
ciones en el tono o ꢀmbre de voz. Se le otorgó el alta de la región vesꢀbular cicatrizaron favorablemente  
nosocomial al 2° día posoperatorio solo como medida al punto de que, a la semana de la cirugía, casi no se  
precautoria tratándose del primer paciente. Fue con- idenꢀficaban.  
■
ENGLISH VERSION  
Tradiꢀonal thyroid surgery is performed this publicaꢀon have been trained in this technique; Dr.  
through the Kocher incision. Yet, the surgical approach Fernandez Ranvier, who is a pioneer in this technique in  
4
has been modified over the past 20 years in order to the United States , was a direct trainee of Dr. Anuwong.  
minimize, prevent or avoid neck scarring. Thus, the The remaining authors were trained by Dr. Fernandez  
gland can be removed from other sites with less pain, Ranvier and parꢀcipated in the TOETVA hands-on Ca-  
less bleeding, beꢄer cosmeꢀc results and more rapid daver Lab during the 4th Course in Endocrinology and  
recovery. Many strategies have been aꢄempted to Endocrine Surgery held at Mount Sinai Hospital in New  
achieve this target, including transaxillary (billateral axi- York City in December 2017. They are also conducꢀng  
llo-breast approach [BABA]), periareolar, retroauricular, a prospecꢀve experimental study of TOETVA in porcine  
and sublingual approaches. However, these remote model at the Bioterio de Invesꢀgaciones Médicas of the  
accesses could not be considered minimally invasive Hospital Nacional Profesor A. Posadas.  
as they involved the creaꢀon of wide dissecꢀon flaps  
The paꢀent is a 53-year-old woman without  
due to the long distance between the incision and the comorbidiꢀes with a history of euthyroid leꢂ nodular  
thyroid gland.  
goiter. On physical examinaꢀon, she presented a palpa-  
Natural orifice transluminal endoscopic surgery ble soꢂ and mobile tumor in the leꢂ thyroid lobe with  
(
NOTES) has been developed as a novel surgical techni- no lymph nodes in the neck. The thyroid ultrasound  
que that can be used to offer scar free thyroidectomy. In revealed the presence of a 40-mm solid nodule in the  
2
008, Dr. Witzel described the first transoral approach leꢂ lobe without ipsilateral or controlateral lesions or  
1
in cadavers and in a porcine model . A few years later, cervical lymph nodes. A fine-needle aspiraꢀon (FNA)  
Professor Nakajo developed the transoral-video assis- biopsy of the thyroid nodule reported the presence of  
ted neck surgery (TOVANS) through the premandibular a colloid goiter (category II of the Bethesda system).  
space without carbon dioxide (CO ) insufflaꢀon using The paꢀent underwent direct fibrolaryngoscopy which  
2
the mechanical retracꢀon method. In November 2015, showed normal vocal cord movement.  
Dr. Angkoon Anuwong published a series of 60 human  
The paꢀent was instructed to rinse with an an-  
cases with his novel technique, the transoral endosco- ꢀsepꢀc mouthwash (chlorhexidine) and took anꢀbio-  
2
pic thyroidectomy vesꢀbular approach (TOETVA) . Unꢀl ꢀc prophylaxis with amoxicillin-clavulanic 1 g/day two  
the date this paper was submiꢄed, Dr. Anuwong had days before surgery.  
3
successfully performed more than 900 procedures .  
The case was analyzed by the surgical team  
It is worth menꢀoning that the three authors of who decided thyroid surgery through this approach.  
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The surgical opꢀons were explained to the  
paꢀent, and the fact that this would be the first ꢀme  
that the surgical team would perform this technique  
was clearly informed. The informed consent form was  
signed aꢂer all her doubts were clarified and she also  
gave wriꢄen informed consent for the publicaꢀon of  
the images for scienꢀfic purposes. The authors are in  
possession of these documents.  
■
FIGURE 1  
2
1
3
The procedure was performed on September  
5, 2018.  
The paꢀent was posiꢀoned supine with a bump  
1
placed beneath her shoulders to assist with interme-  
diate neck extension and adequate head support. The  
oral cavity was disinfected using diluted chlorhexidine  
soluꢀon and amipicillin/sulbactam was administered.  
Nasotracheal intubaꢀon was performed with a 6.5 mm  
tube. Electrodes were aꢄached to the tube for neuro-  
monitoring of the laryngeal nerve. A transparent tape  
was used to cover the face from the upper lip aꢂer  
protecꢀng the eyes with ophthalmic ointment and eye  
patches.  
The procedure was iniꢀated with a 1.cm scal-  
pel incision in the center of the oral vesꢀbule just abo-  
ve the inferior labial frenulum and two 0.5 cm incisions  
lateral to the canine teeth, with a verꢀcal direcꢀon  
A
(
Fig. 1). A large-sized Kelly clamp was passed through  
the first incision for the iniꢀal dissecꢀon following the  
subplatysmal plane of dissecꢀon . A Veress needle was  
2
5
1
3
introduced for hydrodissecꢀon. Finally, three tunnels  
were created using Hegar dilators of progressively in-  
creasing diameter (from 4 mm to 10 mm) unꢀl the ster-  
nal notch was reached. Disposable trocars with anꢀ-slip  
design were inserted while the neck was palpated to  
check correct posiꢀoning. Once the 11-mm central tro-  
car was posiꢀoned, a 30° scope was inserted and two  
B
A: Paꢀent posiꢀoned with trocars placed in the inferior vesꢀble.  
1
and 3; 5-mm lateral trocars . 2; 10-mm central trocar. B: Incisions in  
5
-mm trocars were placed under direct vision. Carbon  
dioxide insufflaꢀon pressure was maintained at 6 mm  
Hg and at low flow rate.  
the inferior vesꢀble. 1 y 3; 5-mm lateral incisions. 2; 10-mm central  
incision  
Harmonic scalpel was used to dissect the mus-  
placed into it. The frozen secꢀon biopsy reported co-  
lloid goiter. Hemostasis was adequately controlled.  
A gauze pressure dressing was placed around  
the chin.  
cle plane and ensure hemostasis. The strap muscles  
were separated in the midline and dissected off the leꢂ  
thyroid lobe to expose the caroꢀd sheath. A 2/0 silk  
was passed transcutaneously around the strap muscles  
to obtain beꢄer exposure and visualizaꢀon of the lobe.  
Aꢂer the isthmus was secꢀoned, the superior pole was  
dissected and the branches of the upper pole vessels  
were divided and dissected downwards to idenꢀfy the  
Operaꢀve ꢀme was 180 minutes and blood  
3
loss was 40 cm .  
The paꢀent evolved without complicaꢀons in  
the immediate postoperaꢀve period, toleraꢀng liquid  
diet 6 hours aꢂer surgery and oral intake on postopera-  
parathyroid glands. The leꢂ laryngeal nerve (LLN) was ꢀve day one (Fig. 2). Analgesia was managed with non-  
idenꢀfied by magnified direct vision and intraoperaꢀve steroidal anꢀ-inflammatory drugs. She developed a  
neuromonitoring of thyroid surgery using a C2 Nerve- hematoma of the chin of approximately 1 cm and mild  
Monitor device (with laryngeal electrode select of 32 edema of the neck but did not present abnormaliꢀes  
mm in length, bipolar concentric sꢀmulaꢀon probe and in voice tone or pitch. The paꢀent was discharged two  
delta silicone electrode for conꢀnuous sꢀmulaꢀon), days aꢂer surgery to ensure the best care as this was  
which provided audio and visual feedback to ensure the first procedure performed by the surgical team. She  
nerve indemnity. The leꢂ thyroid lobe was resected un- was controlled at the outpaꢀent clinic on postoperaꢀve  
der direct vision of the LLN. An endobag was inserted day seven with excellent outcome.  
into the 10 mm trocar and the free thyroid lobe was  
We consider it is of crucial importance  
2
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■
FIGURA 2  
to follow the latest inclusion criteria suggested by Dr.  
6
Anuwong :  
▪
▪
▪
▪
Thyroid diameter < 10 cm.  
Ultrasonographically estimated gland volume ≤45 mL.  
Symptomatic benign nodules < 6 cm.  
Thyroid nodules with category III or IV of the Bethesda  
system.  
▪
▪
Differentiated thyroid cancer < 3 cm with no tumor  
invasion of loco-regional tissues or structures.  
Patient interested on esthetic results.  
In this case, TOETVA was safely performed with  
good outcomes, allowing for an early recovery of the  
paꢀent who only developed mild hematomas in the  
surgical area but did not present pain or scars in the  
neck and was able to receive diet soon aꢂer surgery.  
Healing of the vesꢀbular surgical incisions was favo-  
rable and the surgical wounds were almost not visible  
one week aꢂer surgery.  
Paꢀent on postoperaꢀve day 1  
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