Técnica quirúrgica | Surgical technique  
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Rev Argent Cirug 2019;111(4):274-283 hꢀp://dx.doi.org/10.25132/raac.v111.n4.1411.es  
Técnica del debranching híbrido tipo I del arco aórtico sin circulación extracorpórea  
Type I hybrid aorꢀc arch debranching without cardiopulmonary bypass  
Michel David1 ,2 Raúl A. Borracci  
1,2  
, Luis M. Ferreira2 , Patricio Giménez Ruiz1 , José M.Álvarez Gallesio1  
,
Ricardo La Mura  
1
.Servicio de Cirugía RESUMEN  
Cardiovascular,  
Herzzentrum Buenos Los aneurismas del cayado aórꢀco representan un desaꢁo, ya que el involucramiento de sus grandes  
Aires, Hospital Alemán, ramas exige una técnica quirúrgica compleja. A parꢀr de la aparición del tratamiento endovascular,  
Buenos Aires, Argenꢀna. una alternaꢀva desarrollada en los úlꢀmos años para abordar el cayado aórꢀco consisꢀó en el trata-  
2
.Servicio de Cirugía  
miento híbrido de esta patología, mediante la derivación quirúrgica de los vasos del cuello y la poste-  
rior exclusión del aneurisma con una endoprótesis. Este método híbrido es conocido con el nombre de  
debranching, y en forma simplificada consiste en realizar, sin circulación extracorpórea, una serie de  
puentes entre la aorta ascendente y el tronco braquiocefálico, la arteria caróꢀda izquierda y eventual-  
mente la arteria subclavia izquierda, para permiꢀr avanzar una endoprótesis que cubra toda la luz del  
Cardiovascular, ENERI-  
Clínica Sagrada Familia,  
Buenos Aires, Argenꢀna.  
Los autores declaran no  
tener conflictos aneurisma. Se describe la técnica quirúrgica del debranching híbrido ꢀpo I, sin el auxilio de la circula-  
de interés. ción extracorpórea e implante anterógrado de la endoprótesis, para los aneurismas del cayado aórꢀco.  
Conflicts of interest  
None declared.  
Palabras clave: cayado aórꢁco, cirugía, tratamiento híbrido, tratamientorendovascular.  
Correspondencia  
Correspondence:  
Michel David  
ABSTRACT  
Aorꢀc arch aneurysms represent a major challenge as the involvement of the supra-aorꢀc vessels de-  
mands a complex surgical technique. Since the advent of endovascular aorꢀc repair, hybrid treatment  
of aorꢀc arch disease has emerged in recent years. The procedure consists of surgical bypass of the  
supra-aorꢀc vessels followed by exclusion of the aneurysm with an endograꢂ. This hybrid method  
is known as debranching and, briefly, consists in performing bypasses between the ascending aorta  
and the brachiocephalic artery, the leꢂ caroꢀd artery and possibly the leꢂ subclavian artery without  
cardiopulmonary bypass, in order to advance an endograꢂ to cover the enꢀre lumen of the aneurysm.  
The aim of this paper is to describe the surgical technique of type I hybrid debranching without cardio-  
E-mail:  
michel06david@gmail.  
com  
Recibido | Received  
2
3-01-19  
Aceptado | Accepted  
8-05-19  
2
pulmonary bypass and antegrade endograꢂ delivery to treat aorꢀc arch aneurysms.  
Keywords: aorꢁc arch, surgery, hybrid treatment, endovascular treatment.  
ID ORCID: Michel David, 0000-0001-9621-6858; Raúl A. Borracci, 0000-0003-2503-9887; Luis M. Ferreira, 0000-  
0
002-2530-783X; Patricio Giménez Ruiz, 0000-0002-3029-9694; José M. Álvarez Galesio, 0000-0002-8734-1558.  
M David y col. Técnica del debranching híbrido ꢁpo I del arco aórꢁco. Rev Argent Cirug 2019;111(4):274-283  
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Introducción  
en el ꢀpo III se susꢀtuyen la aorta ascendente y el caya-  
5-7  
do en forma directa bajo circulación extracorpórea . El  
Los aneurismas del cayado aórꢀco representan propósito de esta comunicación es describir la técnica  
un verdadero desaꢁo en cualquier escenario, ya que el quirúrgica del debranching híbrido ꢀpo I, sin el auxilio  
involucramiento de sus grandes ramas exige una técni- de la circulación extracorpórea, e implante anterógra-  
ca quirúrgica compleja para resolver esta patología. La do de la endoprótesis, para los aneurismas del cayado  
cirugía con circulación extracorpórea para derivar y co- aórꢀco. Esta nota técnica se basa en la experiencia con  
rregir la salida de los grandes vasos, asociada o no a hi- cinco pacientes tratados exitosamente mediante esta  
potermia profunda y paro circulatorio total, ha sido por modalidad.  
mucho ꢀempo la única opción para resolver este pro-  
blema. Dado que pocos grupos en el mundo logran re-  
sultados aceptables con tal técnica, la morbimortalidad Técnica quirúrgica  
1
asociada a la cirugía sigue siendo alta . A parꢀr de la  
aparición del tratamiento endovascular de la aorta, una Preparación prequirúrgica  
alternaꢀva desarrollada en los úlꢀmos años para abor-  
dar el cayado aórꢀco consisꢀó en el tratamiento híbri-  
En la preparación previa a la cirugía se deben  
do de esta patología, mediante la derivación quirúrgica realizar una angiotomograꢁa y un aortograma para de-  
de los vasos del cuello y la posterior exclusión del aneu- limitar la anatomía del aneurisma y la indemnidad de  
risma con una endoprótesis. Este método híbrido se la aorta ascendente que debe medir menos de 4cm de  
conoce con el nombre de debranching y, en forma sim- diámetro para poder realizar la anastomosis proximal  
plificada, consiste en realizar sin circulación extracor- (Fig. 1). Se solicita estudio hemodinámico y simultánea-  
pórea, una serie de puentes entre la aorta ascendente mente una prueba de oclusión de la arteria subclavia  
(
zona 0) y el tronco braquiocefálico, la arteria caróꢀda izquierda para evaluar la conveniencia del tratamiento  
izquierda y eventualmente la arteria subclavia izquier- endovascular. Esta prueba se realiza con controles an-  
da, para permiꢀr avanzar una endoprótesis que cubra giográficos a nivel de la fosa posterior observando la  
2
,3  
toda la luz del aneurisma . El tratamiento híbrido de correcta compensación hemodinámica de la arteria  
los aneurismas del arco aórꢀco realizando debranching vertebral derecha, así como también la correcta opa-  
y colocación de la prótesis por vía anterógrada fue pu- cificación del miembro superior. Luego de 15 minu-  
4
blicado por Buth y col. en 1998. Sin embargo, en la Ar- tos de oclusión se debe constatar que el paciente no pre-  
genꢀna, la mayoría de los centros realizan esta técnica sente ningún foco neurológico. Finalmente se evalúa  
en dos ꢀempos: uno quirúrgico para el debranching que el riesgo de fuga (leak) proximal del tratamiento  
propiamente dicho, y otro endovascular para el implan- endovascular sea alto, incluso ocluyendo la arteria sub-  
te de la endoprótesis por vía retrógrada femoral. De clavia izquierda.  
contar con una sala o quirófano híbrido con radioscopia  
y arco en C de calidad, los ꢀempos quirúrgicos y endo- Preparación del paciente, exposición quirúrgica y  
vascular pueden realizarse en el mismo acto, implan- anastomosis arteriales  
tando la endoprótesis en forma anterógrada desde la  
aorta ascendente (zona 0) hacia la aorta distal (zona 4).  
El paciente se posiciona en decúbito supino  
Las técnicas de debranching se dividen en ꢀpos con los brazos fijos a los costados y un pequeño realce  
I, II y III. La ꢀpo I deriva las ramas directamente desde interescapular para facilitar la extensión del cuello y la  
la aorta ascendente sana; en el ꢀpo II se reemplaza la exposición de los vasos supraaórꢀcos. Se uꢀliza anes-  
aorta ascendente con un tubo con ramas, mientras que tesia general con la monitorización habitual usada en  
■
FIGURA 1  
A
B
C
Imágenes de angiotomograꢁa (a), aortograma (b) y esquema (c) de un aneurisma del cayado aórꢀco que compromete las zonas 2 y 3  
2
76  
M David y col. Técnica del debranching híbrido ꢁpo I del arco aórꢁco. Rev Argent Cirug 2019;111(4):274-283  
■
FIGURA 2  
quirúrgico para confeccionar un puente extraanatómi-  
co caróꢀdo-subclavio izquierdo con prótesis y ligadura  
proximal de la subclavia izquierda para evitar que esta  
siga llenando el aneurisma del cayado en forma retró-  
grada. Luego, el segundo ꢀempo quirúrgico es la con-  
fección del debranching a través de una esternotomía  
mediana, y el tratamiento endovascular en el mismo  
acto quirúrgico.  
Tras la exposición de los vasos, se anꢀcoagu-  
la el paciente con 10 000 UI de heparina sódica y se  
prepara una prótesis tubular de dacrón de 26 mm  
(
Plexus®) que ꢀene cuatro ramas de 8 o 10 mm cada  
una (Fig. 2). Se corta un medallón de una de las caras de  
la prótesis que contenga solo las ramas, así queda una  
elipse de 25×40 mm aproximadamente para anastomo-  
sar sobre la aorta. En caso de haberse realizado pre-  
viamente una derivación caróꢀda-subclavia izquierda,  
solo serán necesarias tres de las cuatro ramas. Se se-  
lecciona en la aorta ascendente un siꢀo adecuado para  
la anastomosis (conocida como PLZ o Proximal Landing  
Zone o zona de anclaje proximal). Se realiza hipotensión  
controlada del paciente (por debajo de 100 mm Hg de  
tensión sistólica) y se coloca un clamp (pinza) aórꢀco  
parcial longitudinal en la cara anterolateral de la aorta,  
a fin de que las ramas de la prótesis salgan en senꢀdo  
lateral derecho y no muy anterior. La colocación de una  
gasa grande en la cara lateral derecha y posterior de la  
aorta ascendente facilita la exposición de la cara lateral  
al confeccionar la anastomosis. En forma ideal, después  
de la apertura longitudinal de la aorta, puede resecarse  
una porción de 5 mm de ancho, a fin que el medallón  
de la prótesis una vez anastomosada no ensanche de-  
masiado la aorta ascendente. Luego se confecciona la  
anastomosis protésico-aorta término-lateral con po-  
lipropileno 4-0. Terminada la anastomosis se suelta el  
clamp de la aorta, previo purgado del aire y control de  
las ramas de la trifurcación protésica. A conꢀnuación se  
clampea (pinza) y secciona el tronco arterial braquioce-  
fálico, se lo excluye con la sutura del cabo proximal y se  
confecciona una anastomosis término-terminal al tron-  
co arterial con la rama de 10 mm, teniendo en cuen-  
ta el cuidadoso purgado del aire residual dentro de la  
rama. Luego se hace lo propio con la caróꢀda primiꢀva  
izquierda (Fig. 3).  
B
Imágenes operatorias de la exposición de la aorta ascendente y de  
los vasos supraórꢀcos (A), y de la prótesis bifurcada con sus cuatro  
ramas (B). Obsérvese en la figura 2A la presencia de una gasa en la  
cara posterior y lateral de la aorta que facilita la exposición de su cara  
lateral, así como también las cintas que reparan el tronco arterial  
braquiocefálico y la caróꢀda izquierda por debajo del tronco veno-  
so innominado. Vasos (flecha larga), aorta (flecha corta), ventrículo  
derecho (punta de flecha). En la figura B se observa que tres de las  
ramas de la prótesis nacen de la misma cara, mientras que la cuarta  
lo hace en un ángulo de 90°. VD, ventrículo derecho  
Exclusión del aneurisma con el implante endovascular  
cirugía cardíaca. Se realiza esternotomía media que  
habitualmente no requiere la extensión de la incisión  
A conꢀnuación se ubica el arco de radioscopia  
hacia el cuello. Se procede a la apertura y marsupializa- y se idenꢀfica la PLZ de la anastomosis proximal que  
ción del pericardio; se disecan la aorta ascendente y el habitualmente se marca con el extremo radiopaco de  
cayado, y se moviliza la vena innominada. Finalmente una pinza. Se prepara la endoprótesis (en nuestros ca-  
se disecan y reparan el tronco arterial braquiocefálico y sos, ZENITH ALPHA ZTA 44 X 233®) que se monta de for-  
la arteria caróꢀda primiꢀva izquierda. El abordaje qui- ma tal que pueda ser progresada y expandida en forma  
rúrgico de la arteria subclavia izquierda a través de una anterógrada desde la aorta ascendente, y no desde la  
esternotomía puede resultar incómodo cuando existe aorta descendente (retrógrada) como se hace habitual-  
un aneurisma que compromete su nacimiento (zona 2). mente. Luego se procede con el purgado del sistema  
Con el fin de simplificar el procedimiento de debran- de implante. Por la rama libre restante de la prótesis se  
ching, el plan de cirugía puede incluir un primer ꢀempo progresa en forma anterógrada una cuerda Lunderquist  
M David y col. Técnica del debranching híbrido ꢁpo I del arco aórꢁco. Rev Argent Cirug 2019;111(4):274-283  
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sobre un catéter pig tail hasta alcanzar la aorta descen- Discusión  
dente. Se reꢀra el pig tail y se avanza la endoprótesis  
sobre dicha cuerda hasta obtener una posición saꢀsfac-  
Existen en la actualidad tres alternaꢀvas para  
toria. La introducción a través de la rama y la progresión extender hacia la zona proximal el tratamiento endo-  
en el tramo de la aorta ascendente se puede facilitar vascular de los aneurismas de aorta que comprometen  
moviendo manualmente la aorta expuesta. Es impor- el arco aórꢀco y la primera porción de la aorta toráci-  
tante controlar que el operador no ꢀre demasiado de ca descendente. Ellas son la uꢀlización de endopróte-  
esta rama ya que podría comprometer la anastomosis sis fenestradas/ramificadas, el uso de chimeneas y el  
del medallón protésico sobre la aorta ascendente. Fi- debranching completo o incompleto del arco asociado  
nalmente se libera la endoprótesis de distal a proximal a la colocación de endoprótesis estándar. Este úlꢀmo  
quedando el extremo proximal de la prótesis en la zona abordaje, como lo demuestra esta presentación, inclu-  
de anclaje proximal (PLZ). En este momento, la ubica- ye procedimientos híbridos con derivaciones extraana-  
ción de la endoprótesis en la zona de anclaje puede co- tómicas.  
rroborarse fácilmente mediante de la palpación de la  
La arteria subclavia izquierda es un vaso impor-  
aorta ascendente por encima de la anastomosis. El co- tante para la perfusión tanto de la médula espinal como  
rrecto funcionamiento de la endoprótesis y la ausencia del cerebro a través de las arterias vertebral izquierda,  
de fugas se verifican con el ecodoppler transesofágico o  
■
TABLA 1  
con un angiograma en el mismo momento. Por úlꢀmo  
se revierte la anꢀcoagulación con sulfato de protamina  
Resultados hospitalarios de los pacientes operados con la  
técnica híbrida de debranching por esternotomía y colocación  
de la endoprótesis por vía anterógrada  
(
Fig. 4 ). En la figura 5 se muestra el resultado del proce-  
dimiento completo en forma esquemáꢀca.  
Euro  
Complicaciones  
PO  
En la tabla 1 se resumen los resultados quirúr-  
Sexo  
Edad HTA DLP DBT ClCr  
SCORE II  
gicos hospitalarios de los cinco pacientes operados con  
esta técnica híbrida de debranching por esternotomía  
y colocación de la prótesis por vía anterógrada. En to-  
dos los casos se confeccionó un puente extraanatómi-  
co caróꢀdo-subclavio izquierdo con prótesis y ligadura  
proximal de la subclavia izquierda, al menos una sema-  
na antes del debranching por esternotomía. No se re-  
gistraron accidentes cerebrovasculares ni infartos en el  
posoperatorio. En el seguimiento entre 6 y 12 meses  
no se registró ningún caso de migración o endoleak re-  
sidual que requiriera tratamiento adicional.  
Muerte súbita a  
las 48 h  
M
72  
Sí  
No No  
48  
3,1%  
M
F
73  
82  
76  
No No No  
Sí Sí Sí  
No No No  
53  
71  
57  
3,7%  
5,5%  
No  
Neumonía  
No  
F
20,8%  
Embolia coles-  
terínica distal,  
paraplejía  
M
66  
Sí  
Sí  
No  
56  
2,9%  
M, masculino; F, femenino; HTA, hipertensión arterial; DLP, dislipide-  
mia; DBT, diabetes; ClCr, clearance (depuración) de creaꢀnina en mL/  
min; PO, posoperatorio.  
■
FIGURA 3  
A
B
C
Imágenes operatorias del clampeo (pinzamiento) lateral de la aorta ascendente sin el auxilio de circulación extracorpórea (a) y apertura y  
anastomosis terminada del medallón de la prótesis con tres de sus ramas in situ (b). En la fotograꢁa (c) se observa el momento de derivación de  
dos de estas ramas hacia el tronco arterial braquiocefálico y la caróꢀda izquierda, previa exclusión de ambos vasos del cayado aórꢀco. Obsérvese  
que la tercera rama libre se usará para implantar la endoprótesis a través de la aorta ascendente