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Rev Argent Cirug 2019;111(4):245-267 hꢀp://dx.doi.org/10.25132/raac.v111.n4.1403.es

Abordaje laparoscópico simultáneo del cáncer de colon con metástasis hepáticas

Simultaneous laparoscopic approach for colon cancer and liver metastases

Rafael J. Maureꢀe , Marcos D. García Ejarque , Hernán Ruíz , Mariano L. Bregante , Diego J. Bogeꢁ , Mariano

Cillo , Diego Estefanía , Fernando G. Bugallo , Juan C. Patrón Uriburu², Carlos R. Tyrrell , Mario C. Salomón

Daniel E. Pirchi

. Servicio de Cirugía RESUMEN

General, Sector de

Cirugía Hepatobilio- Antecedentes: la hemicolectomía derecha laparoscópica con abordaje suprapúbico (HDLS) y empleo

Pancreáꢀca. 2. Servicio de tecnología. En los pacientes con cáncer de colon con metástasis hepáꢀcas sincrónicas (CCMHS),

de Coloproctología. la resección completa del tumor primario con las metástasis es la única opción de tratamiento con

Hospital Británico de

intención curaꢀva. Se conocen varios informes de series de casos en el mundo; sin embargo, no existe

Buenos Aires. Argenꢀna

ningún estudio aleatorizado controlado.

Objeꢀvo: el objeꢀvo es evaluar la facꢀbilidad y seguridad del abordaje laparoscópico simultáneo de la

Los autores declaran no

resección del tumor primario de colon y de la metástasis hepáꢀca.

tener conﬂictos

Material y métodos: es un estudio retrospecꢀvo; a tal ﬁn se recolectaron todos los pacientes con

de interés.

Conﬂicts of interest sospecha de CCMHS abordados por laparoscopia con intención de resección simultánea del tumor

None declared. primario de colon con las metástasis hepáꢀcas. Se analizaron variables preoperatorias, operatorias,

resultados a corto y largo plazo, y anatomopatológicas.

Correspondencia

Resultados: en el período de estudio se realizaron 89 resecciones hepáꢀcas laparoscópicas (RHL). En

Correspondence:

8 pacientes se realizó ‒en forma simultánea con la RHL‒ otro procedimiento, en 21 de los cuales fue

Rafael J. Maureꢁe

e-mail:

una colectomía laparoscópica. El ꢀempo quirúrgico promedio total de los dos procedimientos llegó a

07 minutos. El promedio de días de estadía hospitalaria fue de 8 días. No hubo mortalidad en la serie,

rmaureꢁe@hbritanico.

com.ar

y la morbilidad global fue del 71%, pero un solo caso con morbilidad mayor. La sobrevida global y la

sobrevida libre de recurrencia a los 3 años fue de 55,2% y 16,3%, respecꢀvamente.

Conclusión: Esta es la primera publicación acerca del tema en nuestro país. Podemos decir que, en

casos bien seleccionados, el abordaje laparoscópico simultáneo es facꢀble de realizar, con aceptable

morbimortalidad y sin comprometer los resultados oncológicos.

Palabras clave: cáncer de colon, metástasis hepáꢂca, abordaje simultáneo, - laparoscopia, colectomía laparos-

cópica, resecciones hepáꢂcas laparoscópicas.

ABSTRACT

Background: In paꢀents with colorectal cancer with synchronous liver metastases (CLM), complete

resecꢀon of the primary tumor with the metastases is the only opꢀon for curaꢀve treatment. Several

case series have been reported but no randomized controlled trials have been published.

Objecꢀve: The aim was to evaluate if the simultaneous laparoscopic resecꢀon of the primary colon

tumor and liver metastases is feasible and safe.

Material and methods: A retrospecꢀve study was conducted with paꢀents with suspected CLM sche-

duled for simultaneous laparoscopic resecꢀon of the primary tumor of the colon and liver metastases.

The preoperaꢀve and operaꢀve variables, short- and long-term outcomes and pathological variables

were analyzed.

Results: A total of 89 laparoscopic liver resecꢀons (LLR) were performed during the study period. In 28

paꢀents, LLR was simultaneous with other procedures, 21 of which corresponded to laparoscopic co-

lon resecꢀon. Mean surgical ꢀme for both procedures was 407 minutes. Mean hospital length of stay

was 8 days. None of the paꢀents died and overall morbidity rate was 71% with only one major com-

plicaꢀon. Overall survival and relapse-free survival at three years was 55.2% and 16.3%, respecꢀvely.

Conclusion: This is the ﬁrst publicaꢀon analyzing this approach in our country. In well selected cases,

the simultaneous laparoscopic approach is feasible, with low morbidity and mortality and acceptable

oncological results.

Keywords: colon cancer, liver metastasis, simultaneous approach, laparoscopy, laparoscopic colectomy, lapa-

roscopic liver resecꢂon

Presentado en la Academia Argenꢂna de Cirugía, sesión del 16 de mayo de 2018

Recibido | Received ID ORCID: Rafael J. Maureꢀe, 0000-0002-1845-4989; Marcos García Ejarque, 0000-0002-3887-1069; Fernando Bu-

5-03-19 gallo, 0000-0002-8148-251X; Juan C. Patrón Uriburu, 0000-0001-5893-4429; Mario C. Salomon, 0000-0002-9197-

Aceptado | Accepted 4040; Daniel E. Pirchi, 0000-0002-7353-0470.

2-07-19

RJ Maureꢀe y col. Abordaje laparoscópico del cáncer de colon con metástasis hepáꢂcas . Rev Argent Cirug 2019;111(4):245-267

Introducción

El criterio de selección de pacientes para abor-

daje laparoscópico fue decidido por el grupo médico

tratante, ya que hasta la fecha no existen criterios esta-

blecidos para ese ﬁn.

Según estudios poblacionales, la incidencia

de cáncer de colon con metástasis hepáꢀcas sincróni-

cas (CCMHS) ocurre en el 15 al 30% de los pacientes

Se deﬁnió como “caso laparoscópico” cuando

se haya realizado al menos una parte relevante del pro-

cedimiento; en el caso de la RHL: movilización hepáꢀca

completa, ligadura de pedículos, o si se hizo parte de la

transección. Tanto para los abordajes del colon como

del hígado, no se registraron como casos laparoscópicos

cuando después de una laparoscopia exploradora, o por

hallazgos de la ecograꢂa translaparoscópica, se decide

converꢀr el procedimiento a cirugía abierta sin haber

realizado las maniobras previamente mencionadas.

Criterios de exclusión del abordaje laparoscópi-

co: tumor primario de colon complicado o adherido a

órganos vecinos; lesiones hepáꢀcas: nódulos mayores

de 10 cm, cercanos a la vena cava, o con compromiso

del pedículo hepáꢀco principal o del conﬂuente de las

venas suprahepáꢀcas.

al momento de su diagnósꢀco . Para estos pacien-

tes, la resección completa del tumor primario con las

metástasis hepáꢀcas sincrónicas es la única opción de

sobrevida a largo plazo. Existen tres opciones quirúrgi-

cas diferentes de abordaje de los pacientes con diag-

nósꢀco de CCMHS: el abordaje secuencial, el reverso

y el simultáneo. El abordaje secuencial consiste en la

resección en primer lugar del tumor primario del co-

lon y luego de las metástasis hepáꢀcas. El abordaje re-

verso es la resección en primer lugar de la metástasis

y luego del tumor primario. Finalmente, el abordaje

simultáneo implica la resección de ambos en la misma

intervención, independientemente de su orden. Se han

publicado varios resultados de estudios observaciona-

les, revisiones sistemáꢀcas y metanálisis, donde no se

encontró que la resección simultánea haya aumentado

la morbimortalidad, incluso cuando se asocia a hepa-

Se analizaron:

. Variables preoperatorias: datos demográﬁcos; diag-

nósꢀco; localización, número y tamaño de la lesión

más grande en el hígado según los estudios por imá-

genes; localización del tumor primario de colon, CEA

y CA 19-9, quimioterapia neoadyuvante.

tectomías mayores . Esto ha sido corroborado por el

estudio mulꢀcéntrico de Mayo y col., entre otros, que

comparó el abordaje simultáneo con el secuencial, sin

encontrar diferencias .

Tanto la cirugía laparoscópica del colon como

algunas indicaciones de las resecciones hepáꢀcas lapa-

roscópicas (RHL) se encuentran aceptadas como prác-

. Variables operatorias y resultados a corto plazo:

procedimientos realizados sobre el hígado; proce-

dimiento realizado en el tumor primario de colon;

eventos intraoperatorios según la clasiﬁcación de

Oslo; clampeo pedicular; número de pacientes

transfundidos; ꢀempo quirúrgico total, de la hepa-

tectomía y el de la colectomía; conversión del pro-

cedimiento a mano asisꢀdo o a cirugía convencional.

Asimismo se tuvieron en cuenta ꢀempo de inter-

nación, morbilidad global según la clasiﬁcación de

Dindo-Clavien, morbilidad especíﬁca del hígado o de

la cirugía colónica, morbilidad mayor deﬁnida como

ꢀ

cas habituales. Sin embargo, el abordaje simultáneo

por laparoscopia del tumor de colon y las metástasis

hepáꢀcas se halla aún en invesꢀgación . Si bien existen

numerosos estudios de series de casos, mulꢀcéntricos,

revisiones sistemáꢀcas del abordaje laparoscópico si-

multáneo del tumor primario de colon y sus metástasis

2-21

hepáꢀcas , hasta la fecha no se han realizado estu-

dios aleatorizados controlados así como ningún ꢀpo de

publicación proveniente de nuestro medio.

El objeꢀvo primario del presente trabajo es

evaluar la facꢀbilidad y seguridad del abordaje laparos-

cópico simultáneo de la resección del tumor primario

de colon y de la metástasis hepáꢀca. El objeꢀvo secun-

dario es conocer los resultados a largo plazo.

complicaciones grado 3b o mayor y mortalidad a los

22,23

0 días

. Variables anatomopatológicas: TNM del tumor pri-

mario, grado de diferenciación, márgenes, tamaño

y número de las lesiones resecadas, márgenes de la

colectomía y de la lesión hepáꢀca deﬁnida como R0

o R1.

. Resultados a largo plazo: quimioterapia adyuvante,

siꢀo de la recaída, sobrevida libre de recurrencia y

sobrevida global.

Material y métodos

En el sector de Cirugía Hepatobilio-Pancreáꢀ-

ca, junto con el Servicio de Coloproctología del Hospital

Británico de Buenos Aires, se realizó un estudio retro-

specꢀvo sobre una base de datos prospecꢀva donde se

recolectaron todos los pacientes con sospecha de CC-

MHS abordados por laparoscopia con intención de re-

sección simultánea del tumor primario de colon con las

metástasis hepáꢀcas. Se incluyeron todos los pacientes

operados consecuꢀvamente entre agosto del año 2008

hasta mayo de 2018.

Análisis estadísꢀco

Los datos conꢀnuos están expresados en media

con desvío estándar (DS) o mediana con el correspon-

diente rango entre paréntesis. Para analizar las curvas

de sobrevida se uꢀlizó el test de Kaplan-Meier. Todos

los análisis estadísꢀcos fueron realizados uꢀlizando el

programa estadísꢀco IBM SPSS Saꢀsꢀc 20.0®.

RJ Maureꢀe y col. Abordaje laparoscópico del cáncer de colon con metástasis hepáꢂcas . Rev Argent Cirug 2019;111(4):245-267

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Resultados

se realizó en el primer ꢀempo una seccionectomía la-

teral izquierda + metstasectomías. También se realizó

En el período de estudio se realizaron 89 RHL. el primer ꢀempo de un mini-ALPPS (ligadura de vena

En 28 pacientes se efectuó, en forma simultánea con porta izquierda, más metastasectomía en los S6, S4b,

la RHL otro procedimiento, en 21 de los cuales fue una ablación por radiofrecuencia -ARF- de la lesión del S4A,

resección colónica o rectal. Estos úlꢀmos se incluyeron más transección parcial sobre la línea de Cantlie). De

para el presente análisis (Fig. 1). En la tabla 1 se listan los tres casos de cirugía de remodelado hepáꢀco, en el

las variables clínicas y demográﬁcas, destacándose que primer caso no se completó la segunda cirugía por fal-

hubo principalmente pacientes de bajo riesgo (solo ta de hipertroﬁa del futuro remanente hepáꢀco; en el

tres fueron ASA 3), con pocas lesiones (62%: 1 lesión y segundo se completó la resección por vía convencional

4%: 2 lesiones), con un diámetro con una mediana de a los 120 días de la primera cirugía (recibió tratamien-

0 mm (7- 88) y en su mayoría con lesiones hepáꢀcas to con quimioterapia en el intervalo), y al úlꢀmo se le

unilobares (71,4%). Las variables intraoperatorias se re- realizó una seccionectomía posterior derecha laparos-

sumen en las tablas 2 y 3. Se realizaron 3 resecciones cópica al mes. En el paciente del mini-ALPPS se com-

laparoscópicas de recto; la mayoría de las resecciones pletó la hepatectomía izquierda laparoscópica a los 16

hepáꢀcas fueron no anatómicas (71%). De las RHL ana- días de la primera cirugía. Solo en dos casos se empezó

tómicas, 3 fueron seccionectomías laterales izquierdas, mediante abordaje mano asisꢀdo, y en el 62% de los ca-

y 3 segmentectomías (todas S6). También, junto con sos se comenzó el procedimiento con la colectomía. Se

la colectomía laparoscópica, en tres casos se realizó el convirꢀeron a cirugía abierta 9 casos (Fig. 2); 5 (23,8%)

primer ꢀempo de una hepatectomía de remodelación de estas conversiones tuvieron lugar durante la resec-

hepáꢀca: en uno, ligadura de vena porta derecha más ción hepáꢀca laparoscópica y 4 (19%) durante la resec-

metastasectomías en los S2-3 y S4a, y en los otros dos ción colónica. Las causas de la conversión en la fase

de la resección hepáꢀca laparoscópica fueron: 2 por

sangrado, 2 para asegurar una resección R0, 1 por no

encontrar la lesión. Las causas de conversión durante la

colectomía laparoscópica fueron: 2 tamaño tumoral, 1

perforación colónica, 1 por no encontrar el tumor. Las

■

FIGURA 1

conversiones durante la hepatectomía laparoscópica

■

TABLA 1

Variables preoperatorias

Variable

n = 21

Edad (años), media (rango)

59 (34- 78)

Sexo (femenino/masculino)

9/132

26,2 (19,6-36,7)

0/18/3

BMI (kg/m ), mediana (range)

ASA I/II/III

Localización del tumor primario

Izquierdo

Derecho

Transverso

Recto

Quimioterapia neoadyuvante, n (%)

Radioterapia neoadyuvante, n (%)

4 (19)

2 (9,5)

■

FIGURA 2

3 (62%)/5 (24%)/1

Número de lesiones* 1/2/3

(5%)

Diámetro lesión más grande mm resecada*,

mediana (rango)

20 (7- 88)

Localización de la lesión (n) (%)

Segmentos laparoscópicos: S1, S2, S3, S4b,

S5, S6.

1 (52)

(38))

Segmentos NO laparoscópicos: S7, S8*

Bilobar, n (%)

6 (28,6)

CEA ng/mL, mediana (rango)^Ϯ

3,2 (0,2-12000)

30,5 (1-2423)

Ϯ Ϯ

CA 19-9 ng/mL, mediana (rango)

Ϯ Ϯ

No se incluyen las lesiones múlꢀples. 11 pacientes sin datos.

2 pacientes sin datos. ASA: American Society of Anesthesiologists

classiﬁcaꢂon. IMC: Índice de masa corporal. CEA: anꢃgeno

carcinoembrionario

RJ Maureꢀe y col. Abordaje laparoscópico del cáncer de colon con metástasis hepáꢂcas . Rev Argent Cirug 2019;111(4):245-267

■

TABLA 2

■ FIGURA 2

Variables quirúrgicas

Variable

n = 21

Resección colónica

Colectomía izquierda, n (%)

Colectomía derecha, n (%)

Proctectomía, n (%)

12 (57)

4 (19)

3 (14,3)

2 (9,5)

Colectomía transversa n (%)

Tipo de hepatectomía

Anatómica, n (%)

5 (24)

15 (71)

1 (5)

No anatómica, n (%)

Anatómica- no anatómica (%)

Hepatectomía mayor (> 2 segmentos hepáꢀcos),

n (%)

0 (0)

Hepatectomía (Brisbane)

Resección aꢃpica, n (%)

15 (71)

3 (13.6)

Seccionectomía lateral izquierda, n (%)

Segmentectomía, n (%)

TABLA 4

ꢀempo de hepatectomía secuencial, n (%)

ꢀempo de ALPPS, n (%)

3 (14%)

1 (5)

Variables a corto plazo

Variable

n = 21

■

TABLA 3

Estadía hospitalaria, mediana (rango)

Mortalidad 90 días, n (%)

8 (3-49)

Conꢀnuación variables quirúrgicas

Morbilidad ≥ 3b, n (%)

1 (4,7)

Variable

n = 21

Laparoscópico puro, n (%)

19 (90,5)

2 (9,5))

Morbilidad colorrectal, n (%)

Mano asisꢀda, n (%)

Dehiscencia anastomóꢀca, n

3* (14)

Primer procedimiento

Colon, n (%)

Morbilidad hepatectomía, n (%)

Colección perihepáꢀca, n

Bilirragia, n

4 (19)

13 (62)

18 (38)

Hígado, n (%)

Conversión a cirugía convencional

Morbilidad global, n (%)

Colección abdominal, n

Dehiscencia anastomosis colónica, n

Bilirragia, n

15 (71)

Conversión durante la hepatectomía, n (%)

Conversión durante la colectomía, n (%)

5 (23,8)

4 (19)

ARF asociada, n (%)

2 (9,5)

Perforación víscera hueca, n

Evisceración, n

Pringle, n (%)

14 (66,6)

30 (9-45)

TVP, n

Tiempo, mediana (rango)

Neumonía, n

Fiebre, n

Tiempo operatorio min., mediana (rango)

407 (240- 845)

Intolerancia digesꢀva, n

Infección urinaria, n

Número de pacientes transfundidos, n (%)

9 (42*)

Un caso resolvió con conducta expectante; en 2 casos se colocó un

drenaje percutáneo

ARF: ablación por radiofrecuencia. * 2 pacientes más de 2UGR

se presentaron en la primera etapa de la experiencia; caso con morbilidad mayor (grado 4), una perforación

no exisꢀeron conversiones en la segunda mitad de la duodenal. En las tablas 4 y 5 se detallan las morbilida-

serie. La única conversión que fue de urgencia se de- des. En cuanto a las morbilidades especíﬁcas, hubo 3

bió al sangrado durante la resección hepáꢀca. Esta se dehiscencias de anastomosis, de las cuales 2 necesita-

clasiﬁca como incidente intraoperatorio grado 1 de la ron drenaje percutáneo y una resolvió con conducta ex-

clasiﬁcación de Oslo, ya que el sangrado no superó los pectante. En la morbilidad especíﬁca del procedimiento

000 mililitros. hepáꢀco hubo 3 colecciones perihepáꢀcas que necesi-

En más de la mitad de los pacientes (66%) se taron drenaje percutáneo y una bilirragia ꢀpo A. De las

uꢀlizó maniobra de Pringle. El ꢀempo quirúrgico pro- 5 complicaciones grado 3a que se resolvieron colocan-

medio total de los dos procedimientos fue de 407 mi- do un drenaje abdominal con anestesia local, 3 fueron

nutos (240-845). Nueve pacientes se transfundieron colecciones perihepáꢀcas y dos, colecciones por dehis-

en el perioperatorio (Fig. 3), 8 de estos en la primera cencia de la anastomosis. La morbilidad grado 4 fue un

mitad de la experiencia. Dos de estos requirieron más paciente al que se le realizó metastasectomía más ARF

de 2UGR: uno, debido a la perforación del dudodeno, y de una lesión del S5 posicionando la aguja de radiofre-

otro por un sangrado que moꢀvó la conversión.

cuencia por la cara anterior del hígado, e inadverꢀda-

El promedio de días de estadía hospitalaria fue mente por conꢀgüidad quemó la segunda porción duo-

de 8 días (rango 3-49). No hubo mortalidad en la serie denal que provocó la perforación en el posoperatorio, y

y la morbilidad global fue del 71%, pero hubo un solo las múlꢀples reoperaciones.

RJ Maureꢀe y col. Abordaje laparoscópico del cáncer de colon con metástasis hepáꢂcas . Rev Argent Cirug 2019;111(4):245-267

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■

TABLA 5

Morbimortalidad según Clasiﬁcación Dindo-Clavien

■ FIGURA 4

Sobrevida global

Dindo – Clavien

n = 15

1 (4,7)

Grado 1, n (%)

Grado 2, n (%)

Grado 3, n (%)

8 (38)

5 (23,8)

a, n

b, n

Grado 4, n (%)

Grado 5, n (%)

1 (4,7)

■

TABLA 6

Variables anatomopatológicas

Variable

Sobrevida libre de recurrencia

n = 21

Diagnósꢀco deﬁniꢀvo

Adenocarcinoma, n (%)

Respuesta completa, n (%)

Neuroendocrino

16 (76,2))

1 (4,7)

3 (14,2)

Hemangioma aꢃpico, n (%)

Número de lesiones, mediana (rango)

Tamaño mm, mediana (rango)

1 (0- 4)

20 (5- 90)

Caracterísꢀcas del tumor colorrectal

n = 17

2 (11,7)

10 (58,8)

5 (29,4)

T2, n (%)

T3, n (%)

T4, n (%)

N0, n (%)

4 (19)

N+, n (%)

13 (81)

Grado de diferenciación G1/G2/G3

1/13/3

Se excluyeron 3 lesiones hepáꢀcasque fueron benignas

y 1 paciente con tumor de colon con metástasis

hepáꢀcas por un tumor neuroendrócrino.

Resección R0 en el hígado, n (%)

Resultados a largo plazo: curvas de sobrevida

De acuerdo con la estadiﬁcación anatomo-

patológica, el 88% de los tumores eran T3/4 y el 70%

N posiꢀvo (Tabla 6). La mayoría de los pacientes reci- recurrencia al año y a los 3 años fue de 74,5%-55,2% y

bió quimioterapia adyuvante (88%). Hubo un total de 68%-16,3%, respecꢀvamen