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245

Rev Argent Cirug 2019;111(4):245-267 hꢀp://dx.doi.org/10.25132/raac.v111.n4.1403.es

Abordaje laparoscópico simultáneo del cáncer de colon con metástasis hepáticas

Simultaneous laparoscopic approach for colon cancer and liver metastases

1

2

1

2

Rafael J. Maureꢀe , Marcos D. García Ejarque , Hernán Ruíz , Mariano L. Bregante , Diego J. Bogeꢁ , Mariano

Cillo , Diego Estefanía , Fernando G. Bugallo , Juan C. Patrón Uriburu², Carlos R. Tyrrell , Mario C. Salomón

2

,

1

Daniel E. Pirchi

1

. Servicio de Cirugía RESUMEN

General, Sector de

Cirugía Hepatobilio- Antecedentes: la hemicolectomía derecha laparoscópica con abordaje suprapúbico (HDLS) y empleo

Pancreáꢀca. 2. Servicio de tecnología. En los pacientes con cáncer de colon con metástasis hepáꢀcas sincrónicas (CCMHS),

de Coloproctología. la resección completa del tumor primario con las metástasis es la única opción de tratamiento con

Hospital Británico de

intención curaꢀva. Se conocen varios informes de series de casos en el mundo; sin embargo, no existe

Buenos Aires. Argenꢀna

ningún estudio aleatorizado controlado.

Objeꢀvo: el objeꢀvo es evaluar la facꢀbilidad y seguridad del abordaje laparoscópico simultáneo de la

Los autores declaran no

resección del tumor primario de colon y de la metástasis hepáꢀca.

tener conﬂictos

Material y métodos: es un estudio retrospecꢀvo; a tal ﬁn se recolectaron todos los pacientes con

de interés.

Conﬂicts of interest sospecha de CCMHS abordados por laparoscopia con intención de resección simultánea del tumor

None declared. primario de colon con las metástasis hepáꢀcas. Se analizaron variables preoperatorias, operatorias,

resultados a corto y largo plazo, y anatomopatológicas.

Correspondencia

Resultados: en el período de estudio se realizaron 89 resecciones hepáꢀcas laparoscópicas (RHL). En

Correspondence:

2

8 pacientes se realizó ‒en forma simultánea con la RHL‒ otro procedimiento, en 21 de los cuales fue

Rafael J. Maureꢁe

e-mail:

una colectomía laparoscópica. El ꢀempo quirúrgico promedio total de los dos procedimientos llegó a

07 minutos. El promedio de días de estadía hospitalaria fue de 8 días. No hubo mortalidad en la serie,

4

rmaureꢁe@hbritanico.

com.ar

y la morbilidad global fue del 71%, pero un solo caso con morbilidad mayor. La sobrevida global y la

sobrevida libre de recurrencia a los 3 años fue de 55,2% y 16,3%, respecꢀvamente.

Conclusión: Esta es la primera publicación acerca del tema en nuestro país. Podemos decir que, en

casos bien seleccionados, el abordaje laparoscópico simultáneo es facꢀble de realizar, con aceptable

morbimortalidad y sin comprometer los resultados oncológicos.

Palabras clave: cáncer de colon, metástasis hepáꢂca, abordaje simultáneo, - laparoscopia, colectomía laparos-

cópica, resecciones hepáꢂcas laparoscópicas.

ABSTRACT

Background: In paꢀents with colorectal cancer with synchronous liver metastases (CLM), complete

resecꢀon of the primary tumor with the metastases is the only opꢀon for curaꢀve treatment. Several

case series have been reported but no randomized controlled trials have been published.

Objecꢀve: The aim was to evaluate if the simultaneous laparoscopic resecꢀon of the primary colon

tumor and liver metastases is feasible and safe.

Material and methods: A retrospecꢀve study was conducted with paꢀents with suspected CLM sche-

duled for simultaneous laparoscopic resecꢀon of the primary tumor of the colon and liver metastases.

The preoperaꢀve and operaꢀve variables, short- and long-term outcomes and pathological variables

were analyzed.

Results: A total of 89 laparoscopic liver resecꢀons (LLR) were performed during the study period. In 28

paꢀents, LLR was simultaneous with other procedures, 21 of which corresponded to laparoscopic co-

lon resecꢀon. Mean surgical ꢀme for both procedures was 407 minutes. Mean hospital length of stay

was 8 days. None of the paꢀents died and overall morbidity rate was 71% with only one major com-

plicaꢀon. Overall survival and relapse-free survival at three years was 55.2% and 16.3%, respecꢀvely.

Conclusion: This is the ﬁrst publicaꢀon analyzing this approach in our country. In well selected cases,

the simultaneous laparoscopic approach is feasible, with low morbidity and mortality and acceptable

oncological results.

Keywords: colon cancer, liver metastasis, simultaneous approach, laparoscopy, laparoscopic colectomy, lapa-

roscopic liver resecꢂon

Presentado en la Academia Argenꢂna de Cirugía, sesión del 16 de mayo de 2018

Recibido | Received ID ORCID: Rafael J. Maureꢀe, 0000-0002-1845-4989; Marcos García Ejarque, 0000-0002-3887-1069; Fernando Bu-

5-03-19 gallo, 0000-0002-8148-251X; Juan C. Patrón Uriburu, 0000-0001-5893-4429; Mario C. Salomon, 0000-0002-9197-

Aceptado | Accepted 4040; Daniel E. Pirchi, 0000-0002-7353-0470.

2-07-19

1

2

46

RJ Maureꢀe y col. Abordaje laparoscópico del cáncer de colon con metástasis hepáꢂcas . Rev Argent Cirug 2019;111(4):245-267

Introducción

El criterio de selección de pacientes para abor-

daje laparoscópico fue decidido por el grupo médico

tratante, ya que hasta la fecha no existen criterios esta-

blecidos para ese ﬁn.

Según estudios poblacionales, la incidencia

de cáncer de colon con metástasis hepáꢀcas sincróni-

cas (CCMHS) ocurre en el 15 al 30% de los pacientes

Se deﬁnió como “caso laparoscópico” cuando

se haya realizado al menos una parte relevante del pro-

cedimiento; en el caso de la RHL: movilización hepáꢀca

completa, ligadura de pedículos, o si se hizo parte de la

transección. Tanto para los abordajes del colon como

del hígado, no se registraron como casos laparoscópicos

cuando después de una laparoscopia exploradora, o por

hallazgos de la ecograꢂa translaparoscópica, se decide

converꢀr el procedimiento a cirugía abierta sin haber

realizado las maniobras previamente mencionadas.

Criterios de exclusión del abordaje laparoscópi-

co: tumor primario de colon complicado o adherido a

órganos vecinos; lesiones hepáꢀcas: nódulos mayores

de 10 cm, cercanos a la vena cava, o con compromiso

del pedículo hepáꢀco principal o del conﬂuente de las

venas suprahepáꢀcas.

1

,2

al momento de su diagnósꢀco . Para estos pacien-

tes, la resección completa del tumor primario con las

metástasis hepáꢀcas sincrónicas es la única opción de

sobrevida a largo plazo. Existen tres opciones quirúrgi-

cas diferentes de abordaje de los pacientes con diag-

nósꢀco de CCMHS: el abordaje secuencial, el reverso

y el simultáneo. El abordaje secuencial consiste en la

resección en primer lugar del tumor primario del co-

lon y luego de las metástasis hepáꢀcas. El abordaje re-

verso es la resección en primer lugar de la metástasis

y luego del tumor primario. Finalmente, el abordaje

simultáneo implica la resección de ambos en la misma

intervención, independientemente de su orden. Se han

publicado varios resultados de estudios observaciona-

les, revisiones sistemáꢀcas y metanálisis, donde no se

encontró que la resección simultánea haya aumentado

la morbimortalidad, incluso cuando se asocia a hepa-

Se analizaron:

1

. Variables preoperatorias: datos demográﬁcos; diag-

nósꢀco; localización, número y tamaño de la lesión

más grande en el hígado según los estudios por imá-

genes; localización del tumor primario de colon, CEA

y CA 19-9, quimioterapia neoadyuvante.

3

tectomías mayores . Esto ha sido corroborado por el

estudio mulꢀcéntrico de Mayo y col., entre otros, que

comparó el abordaje simultáneo con el secuencial, sin

4

encontrar diferencias .

Tanto la cirugía laparoscópica del colon como

algunas indicaciones de las resecciones hepáꢀcas lapa-

roscópicas (RHL) se encuentran aceptadas como prác-

2

. Variables operatorias y resultados a corto plazo:

procedimientos realizados sobre el hígado; proce-

dimiento realizado en el tumor primario de colon;

eventos intraoperatorios según la clasiﬁcación de

Oslo; clampeo pedicular; número de pacientes

transfundidos; ꢀempo quirúrgico total, de la hepa-

tectomía y el de la colectomía; conversión del pro-

cedimiento a mano asisꢀdo o a cirugía convencional.

Asimismo se tuvieron en cuenta ꢀempo de inter-

nación, morbilidad global según la clasiﬁcación de

Dindo-Clavien, morbilidad especíﬁca del hígado o de

la cirugía colónica, morbilidad mayor deﬁnida como

ꢀ

cas habituales. Sin embargo, el abordaje simultáneo

por laparoscopia del tumor de colon y las metástasis

5

hepáꢀcas se halla aún en invesꢀgación . Si bien existen

numerosos estudios de series de casos, mulꢀcéntricos,

revisiones sistemáꢀcas del abordaje laparoscópico si-

multáneo del tumor primario de colon y sus metástasis

1

2-21

hepáꢀcas , hasta la fecha no se han realizado estu-

dios aleatorizados controlados así como ningún ꢀpo de

publicación proveniente de nuestro medio.

El objeꢀvo primario del presente trabajo es

evaluar la facꢀbilidad y seguridad del abordaje laparos-

cópico simultáneo de la resección del tumor primario

de colon y de la metástasis hepáꢀca. El objeꢀvo secun-

dario es conocer los resultados a largo plazo.

complicaciones grado 3b o mayor y mortalidad a los

22,23

.

9

0 días

3

4

. Variables anatomopatológicas: TNM del tumor pri-

mario, grado de diferenciación, márgenes, tamaño

y número de las lesiones resecadas, márgenes de la

colectomía y de la lesión hepáꢀca deﬁnida como R0

o R1.

. Resultados a largo plazo: quimioterapia adyuvante,

siꢀo de la recaída, sobrevida libre de recurrencia y

sobrevida global.

Material y métodos

En el sector de Cirugía Hepatobilio-Pancreáꢀ-

ca, junto con el Servicio de Coloproctología del Hospital

Británico de Buenos Aires, se realizó un estudio retro-

specꢀvo sobre una base de datos prospecꢀva donde se

recolectaron todos los pacientes con sospecha de CC-

MHS abordados por laparoscopia con intención de re-

sección simultánea del tumor primario de colon con las

metástasis hepáꢀcas. Se incluyeron todos los pacientes

operados consecuꢀvamente entre agosto del año 2008

hasta mayo de 2018.

Análisis estadísꢀco

Los datos conꢀnuos están expresados en media

con desvío estándar (DS) o mediana con el correspon-

diente rango entre paréntesis. Para analizar las curvas

de sobrevida se uꢀlizó el test de Kaplan-Meier. Todos

los análisis estadísꢀcos fueron realizados uꢀlizando el

programa estadísꢀco IBM SPSS Saꢀsꢀc 20.0®.

RJ Maureꢀe y col. Abordaje laparoscópico del cáncer de colon con metástasis hepáꢂcas . Rev Argent Cirug 2019;111(4):245-267

247

Resultados

se realizó en el primer ꢀempo una seccionectomía la-

teral izquierda + metstasectomías. También se realizó

En el período de estudio se realizaron 89 RHL. el primer ꢀempo de un mini-ALPPS (ligadura de vena

En 28 pacientes se efectuó, en forma simultánea con porta izquierda, más metastasectomía en los S6, S4b,

la RHL otro procedimiento, en 21 de los cuales fue una ablación por radiofrecuencia -ARF- de la lesión del S4A,

resección colónica o rectal. Estos úlꢀmos se incluyeron más transección parcial sobre la línea de Cantlie). De

para el presente análisis (Fig. 1). En la tabla 1 se listan los tres casos de cirugía de remodelado hepáꢀco, en el

las variables clínicas y demográﬁcas, destacándose que primer caso no se completó la segunda cirugía por fal-

hubo principalmente pacientes de bajo riesgo (solo ta de hipertroﬁa del futuro remanente hepáꢀco; en el

tres fueron ASA 3), con pocas lesiones (62%: 1 lesión y segundo se completó la resección por vía convencional

2

4%: 2 lesiones), con un diámetro con una mediana de a los 120 días de la primera cirugía (recibió tratamien-

0 mm (7- 88) y en su mayoría con lesiones hepáꢀcas to con quimioterapia en el intervalo), y al úlꢀmo se le

unilobares (71,4%). Las variables intraoperatorias se re- realizó una seccionectomía posterior derecha laparos-

sumen en las tablas 2 y 3. Se realizaron 3 resecciones cópica al mes. En el paciente del mini-ALPPS se com-

laparoscópicas de recto; la mayoría de las resecciones pletó la hepatectomía izquierda laparoscópica a los 16

hepáꢀcas fueron no anatómicas (71%). De las RHL ana- días de la primera cirugía. Solo en dos casos se empezó

tómicas, 3 fueron seccionectomías laterales izquierdas, mediante abordaje mano asisꢀdo, y en el 62% de los ca-

y 3 segmentectomías (todas S6). También, junto con sos se comenzó el procedimiento con la colectomía. Se

la colectomía laparoscópica, en tres casos se realizó el convirꢀeron a cirugía abierta 9 casos (Fig. 2); 5 (23,8%)

primer ꢀempo de una hepatectomía de remodelación de estas conversiones tuvieron lugar durante la resec-

hepáꢀca: en uno, ligadura de vena porta derecha más ción hepáꢀca laparoscópica y 4 (19%) durante la resec-

metastasectomías en los S2-3 y S4a, y en los otros dos ción colónica. Las causas de la conversión en la fase

de la resección hepáꢀca laparoscópica fueron: 2 por

sangrado, 2 para asegurar una resección R0, 1 por no

encontrar la lesión. Las causas de conversión durante la

colectomía laparoscópica fueron: 2 tamaño tumoral, 1

perforación colónica, 1 por no encontrar el tumor. Las

■

FIGURA 1

5

conversiones durante la hepatectomía laparoscópica

■

TABLA 1

Variables preoperatorias

Variable

n = 21

Edad (años), media (rango)

59 (34- 78)

Sexo (femenino/masculino)

9/132

26,2 (19,6-36,7)

0/18/3

2

BMI (kg/m ), mediana (range)

ASA I/II/III

Localización del tumor primario

Izquierdo

Derecho

Transverso

Recto

12

4

2

3

Quimioterapia neoadyuvante, n (%)

Radioterapia neoadyuvante, n (%)

4 (19)

2 (9,5)

■

FIGURA 2

1

3 (62%)/5 (24%)/1

Número de lesiones* 1/2/3

(5%)

Diámetro lesión más grande mm resecada*,

mediana (rango)

20 (7- 88)

Localización de la lesión (n) (%)

Segmentos laparoscópicos: S1, S2, S3, S4b,

S5, S6.

1

1 (52)

8

(38))

Segmentos NO laparoscópicos: S7, S8*

Bilobar, n (%)

6 (28,6)

CEA ng/mL, mediana (rango)^Ϯ

3,2 (0,2-12000)

30,5 (1-2423)

Ϯ Ϯ

CA 19-9 ng/mL, mediana (rango)

Ϯ

Ϯ Ϯ

*

No se incluyen las lesiones múlꢀples. 11 pacientes sin datos.

1

2 pacientes sin datos. ASA: American Society of Anesthesiologists

classiﬁcaꢂon. IMC: Índice de masa corporal. CEA: anꢃgeno

carcinoembrionario

2

48

RJ Maureꢀe y col. Abordaje laparoscópico del cáncer de colon con metástasis hepáꢂcas . Rev Argent Cirug 2019;111(4):245-267

■

TABLA 2

■ FIGURA 2

Variables quirúrgicas

Variable

n = 21

Resección colónica

Colectomía izquierda, n (%)

Colectomía derecha, n (%)

Proctectomía, n (%)

12 (57)

4 (19)

3 (14,3)

2 (9,5)

Colectomía transversa n (%)

Tipo de hepatectomía

Anatómica, n (%)

5 (24)

15 (71)

1 (5)

No anatómica, n (%)

Anatómica- no anatómica (%)

Hepatectomía mayor (> 2 segmentos hepáꢀcos),

n (%)

0 (0)

Hepatectomía (Brisbane)

Resección aꢃpica, n (%)

15 (71)

3 (13.6)

Seccionectomía lateral izquierda, n (%)

Segmentectomía, n (%)

TABLA 4

er

1

.

ꢀempo de hepatectomía secuencial, n (%)

ꢀempo de ALPPS, n (%)

3 (14%)

1 (5)

er

1

Variables a corto plazo

Variable

n = 21

■

TABLA 3

Estadía hospitalaria, mediana (rango)

Mortalidad 90 días, n (%)

8 (3-49)

Conꢀnuación variables quirúrgicas

0

Morbilidad ≥ 3b, n (%)

1 (4,7)

Variable

n = 21

Laparoscópico puro, n (%)

19 (90,5)

2 (9,5))

Morbilidad colorrectal, n (%)

Mano asisꢀda, n (%)

Dehiscencia anastomóꢀca, n

3* (14)

Primer procedimiento

Colon, n (%)

Morbilidad hepatectomía, n (%)

Colección perihepáꢀca, n

Bilirragia, n

4 (19)

13 (62)

18 (38)

3

1

Hígado, n (%)

Conversión a cirugía convencional

Morbilidad global, n (%)

Colección abdominal, n

Dehiscencia anastomosis colónica, n

Bilirragia, n

15 (71)

Conversión durante la hepatectomía, n (%)

Conversión durante la colectomía, n (%)

5 (23,8)

4 (19)

3

1

2

1

ARF asociada, n (%)

2 (9,5)

Perforación víscera hueca, n

Evisceración, n

Pringle, n (%)

14 (66,6)

30 (9-45)

TVP, n

Tiempo, mediana (rango)

Neumonía, n

Fiebre, n

Tiempo operatorio min., mediana (rango)

407 (240- 845)

Intolerancia digesꢀva, n

Infección urinaria, n

Número de pacientes transfundidos, n (%)

9 (42*)

*

Un caso resolvió con conducta expectante; en 2 casos se colocó un

drenaje percutáneo

ARF: ablación por radiofrecuencia. * 2 pacientes más de 2UGR

se presentaron en la primera etapa de la experiencia; caso con morbilidad mayor (grado 4), una perforación

no exisꢀeron conversiones en la segunda mitad de la duodenal. En las tablas 4 y 5 se detallan las morbilida-

serie. La única conversión que fue de urgencia se de- des. En cuanto a las morbilidades especíﬁcas, hubo 3

bió al sangrado durante la resección hepáꢀca. Esta se dehiscencias de anastomosis, de las cuales 2 necesita-

clasiﬁca como incidente intraoperatorio grado 1 de la ron drenaje percutáneo y una resolvió con conducta ex-

clasiﬁcación de Oslo, ya que el sangrado no superó los pectante. En la morbilidad especíﬁca del procedimiento

000 mililitros. hepáꢀco hubo 3 colecciones perihepáꢀcas que necesi-

En más de la mitad de los pacientes (66%) se taron drenaje percutáneo y una bilirragia ꢀpo A. De las

1

uꢀlizó maniobra de Pringle. El ꢀempo quirúrgico pro- 5 complicaciones grado 3a que se resolvieron colocan-

medio total de los dos procedimientos fue de 407 mi- do un drenaje abdominal con anestesia local, 3 fueron

nutos (240-845). Nueve pacientes se transfundieron colecciones perihepáꢀcas y dos, colecciones por dehis-

en el perioperatorio (Fig. 3), 8 de estos en la primera cencia de la anastomosis. La morbilidad grado 4 fue un

mitad de la experiencia. Dos de estos requirieron más paciente al que se le realizó metastasectomía más ARF

de 2UGR: uno, debido a la perforación del dudodeno, y de una lesión del S5 posicionando la aguja de radiofre-

otro por un sangrado que moꢀvó la conversión.

cuencia por la cara anterior del hígado, e inadverꢀda-

El promedio de días de estadía hospitalaria fue mente por conꢀgüidad quemó la segunda porción duo-

de 8 días (rango 3-49). No hubo mortalidad en la serie denal que provocó la perforación en el posoperatorio, y

y la morbilidad global fue del 71%, pero hubo un solo las múlꢀples reoperaciones.

RJ Maureꢀe y col. Abordaje laparoscópico del cáncer de colon con metástasis hepáꢂcas . Rev Argent Cirug 2019;111(4):245-267

249

■

TABLA 5

Morbimortalidad según Clasiﬁcación Dindo-Clavien

■ FIGURA 4

Sobrevida global

Dindo – Clavien

n = 15

1 (4,7)

Grado 1, n (%)

Grado 2, n (%)

Grado 3, n (%)

8 (38)

5 (23,8)

3

a, n

b, n

5

0

3

Grado 4, n (%)

Grado 5, n (%)

1 (4,7)

0

■

TABLA 6

Variables anatomopatológicas

Variable

Sobrevida libre de recurrencia

n = 21

Diagnósꢀco deﬁniꢀvo

Adenocarcinoma, n (%)

Respuesta completa, n (%)

Neuroendocrino

16 (76,2))

1 (4,7)

3 (14,2)

Hemangioma aꢃpico, n (%)

Número de lesiones, mediana (rango)

Tamaño mm, mediana (rango)

1 (0- 4)

20 (5- 90)

Caracterísꢀcas del tumor colorrectal

n = 17

2 (11,7)

10 (58,8)

5 (29,4)

T2, n (%)

T3, n (%)

T4, n (%)

N0, n (%)

4 (19)

N+, n (%)

13 (81)

Grado de diferenciación G1/G2/G3

1/13/3

0

Se excluyeron 3 lesiones hepáꢀcasque fueron benignas

y 1 paciente con tumor de colon con metástasis

hepáꢀcas por un tumor neuroendrócrino.

Resección R0 en el hígado, n (%)

Resultados a largo plazo: curvas de sobrevida

De acuerdo con la estadiﬁcación anatomo-

patológica, el 88% de los tumores eran T3/4 y el 70%

N posiꢀvo (Tabla 6). La mayoría de los pacientes reci- recurrencia al año y a los 3 años fue de 74,5%-55,2% y

bió quimioterapia adyuvante (88%). Hubo un total de 68%-16,3%, respecꢀvamente (Fig. 4).

1

2 (70%) recaídas: 7 en el hígado, 2 en el pulmón, 2

recaídas locales en adenopaꢃas y 1 recayó en más de

un siꢀo. Las recaídas en el hígado se presentaron con Discusión

una media de 11,5 meses (rango 1,5 a 22,5 meses). El

caso que recayó al mes y medio fue el paciente que se

Todavía hoy sigue vigente la controversia acer-

convirꢀó en la fase de la hepatectomía para lograr una ca de si es mejor un abordaje simultáneo o secuencial

resección R0. Probablemente debió exisꢀr en este caso en el tratamiento del CCMHS. A parꢀr de los años 90

una lesión pequeña no vista en las imágenes preopera- aparecieron publicaciones que informaban una alta

torias así como tampoco durante la cirugía. Se logró la mortalidad para las resecciones simultáneas, desde

resección R0 de la lesión conocida, pero el paciente te- un 7- 12% hasta un 24% si se asociaba a resecciones

5

nía una enfermedad biológicamente agresiva, ya que a hepáꢀcas mayores . Se ha planteado si el abordaje si-

los 5 meses de su recaída hepáꢀca presentó recaída pul- multáneo podría incrementar la dehiscencia de la anas-

monar (36 años con un estadio patológico pT4N2M1, y tomosis del colon por el edema intesꢀnal que provoca

sin neoadyuvancia). En los 7 pacientes que recayeron la maniobra de Pringle, o por el aumento de la pre-

solo en el hígado, la recaída fue en un siꢀo disꢀnto del sión venosa mesentérica en una hepatectomía mayor.

de la primera resección, y de estos, en 3 ocurrió en los También se ha sugerido una posible morbilidad mayor

pacientes a los que se les realizó una cirugía hepáꢀca por la contaminación y/o translocación bacteriana al

en dos ꢀempos (2 casos de remodelado hepáꢀco y el lecho cruento de la hepatectomía, que predispone a

6

,7

mini-ALPPS). La sobrevida global y la sobrevida libre de la formación de colecciones intrabdominales . Es por

2

50

RJ Maureꢀe y col. Abordaje laparoscópico del cáncer de colon con metástasis hepáꢂcas . Rev Argent Cirug 2019;111(4):245-267

esto que se ha limitado la indicación del abordaje si- 2, todas las conversiones a cirugía abierta de las RHL

multáneo en el CCMHS, aunque es ideal en pacientes ocurrieron en la primera mitad de la experiencia, y en

≤

65 años, en buena condición clínica (ASA ≤ 3), con la segunda parte de la experiencia casi no se transfun-

un tumor de colon con biología favorable (N1 y CEA ≤ dió ningún paciente. Existen varias causas posibles que

00 ng/dL), que implique resecciones hepáꢀcas limita- expliquen la lenta adopción de este abordaje durante

2

das (seccionectomía lateral izquierda, lesiones únicas 10 años. En la primera parte de la experiencia se fue

periféricas), y preferentemente que no suponga una muy selecꢀvo para decidir el abordaje laparoscópico

resección de recto o una resección de tumor primario simultáneo, dado que se requería superar la curva de

complicado. En resumen, el abordaje simultáneo es ac- aprendizaje de las RHL antes de indicarlas en abordaje

tualmente recomendado para pacientes de bajo riesgo, simultáneo. Sin embargo, el aumento de complejidad

8

fácilmente resecables .

que implica combinar procedimientos en el abordaje

Sin embargo, existen claras ventajas del abor- simultáneo impone per se el inicio de una nueva curva

daje simultáneo; entre otras, evita dos procedimientos: de aprendizaje.

reduce la masa tumoral mejorando de esta forma la

Por otro lado, en un centro con amplia expe-

respuesta de la quimioterapia, y disminuye las compli- riencia en colectomías laparoscópicas, que ya ha su-

caciones y la estadía hospitalaria que conllevan duplicar perado ampliamente su curva de aprendizaje, surge la

intervenciones mediante laparotomías grandes o lapa- pregunta de si el abordaje simultáneo aumenta la inci-

8

roscopias .Uno de los inconvenientes de las publicacio- dencia de fugas anastomóꢀcas y de colecciones intra-

nes que analizan este tema es que no todas emplean abdominales. En nuestra serie tuvimos 3 dehiscencias

la misma deﬁnición de “sincrónico”, y muchos de esos de la anastomosis colónica (14%), para un Servicio de

estudios comprenden un largo período de ꢀempo. Es Coloproctología con una incidencia histórica de 7,79%.

sabido que, con el advenimiento de los nuevos esque- Pareciera ser más alta de lo habitual pero, al analizar

mas quimioterápicos, ha cambiado la forma de abordar series comparaꢀvas como la de Jung y col. (2014), se

a estos pacientes. Estos dos limitantes, más la falta de observa que hallaron 8,2% de dehiscencias tanto en

estudios aleatorizados controlados, hacen que no ten- abordajes simultáneos abiertos como en los laparos-

gamos evidencia respecto de cuál abordaje es el más cópicos. Debe señalarse que, en ese estudio, todas las

conveniente. Una de las revisiones sistemáꢀcas mejor fugas anastomóꢀcas requirieron reoperación, a dife-

realizadas es la de Baltatzis y col., que encontraron dife- rencia de nuestra serie en la cual no fue necesaria ex-

rencias en morbimortalidad y sobrevida a 5 años en una cepto drenaje percutáneo o solo expectación. Creemos

serie de 1203 pacientes, donde 748 se trataron en for- muy importante estraꢀﬁcar la gravedad de esta com-

ma secuencial operando primero el tumor de colon, 75 plicación para poder realizar comparaciones válidas.

recibieron abordaje reverso y 380 se operaron en forma Del mismo modo, otros estudios como el de Tranchart

9

simultánea . Tampoco el estudio de Kelly col. encontró y col. (2016) señalaron 5,5% de dehiscencias pero sin

diferencias en resultados a corto plazo y sobrevida revi- detallar su gravedad.

1

0

sando 18 publicaciones con un total de 3605 pacientes .

En lo referente a colecciones perihepáꢀcas,

La colectomía laparoscópica ha mostrado be- fueron de 3 casos (14%), en el trabajo de Tranchart y

neﬁcios y equivalentes resultados a corto y largo plazo col. de 4,5% y en el de Jung y col. 2 de 24 (8,3%). Esto

en el MRC CLASICC trial, COLOR trial, comparada con se debe a que en la serie son pocos los casos, y una sola

la del trial de Leung y col.¹¹^-¹³. A su vez, con respecto a complicación de este ꢀpo que se suma o resta cambia

las RHL en metástasis de cáncer colorrectal, el ensayo en forma signiﬁcaꢀva la incidencia.

aleatorizado controlado Oslo-CoMet, así como el úlꢀ-

Cuando comparamos esta serie con lo publica-

mo Consenso de Marioka (Japón) en el año 2014, mos- do en abordaje laparoscópico simultáneo en cáncer de

traron que las RHL en casos seleccionados son seguras, colon y metástasis hepáꢀcas, vemos que en nuestros

con iguales sobrevida libre de recurrencia y sobrevida casos hay pocas resecciones de recto y que muchos se

global que el abordaje abierto¹⁴^,¹⁵. A pesar de esto, hay operaron sin quimioterapia neoadyuvante (solo el 19%),

pocas publicaciones sobre el abordaje laparoscópico si- a diferencia de otras series que en el 80 a 88% sí la reci-

multáneo del CCMHS. Esta serie es la primera publicada bieron. En casi todas las publicaciones se puede ver que

en nuestro medio y ꢀene un número similar de casos fueron casos bien seleccionados: pocas lesiones, unilo-

6-18, 20-22

(Tabla 7). En este estudio se inclu-

yeron todos los pacientes con intención de tratamiento,

operados en forma simultánea por laparoscopia reali- bares y chicas¹

zados en otras publicaciones europeas unicéntricas¹⁶^-¹⁹

.

Nuestro estudio ꢀene el sesgo de abarcar un lo que se reﬂeja en la tasa de conversión. Si se compara

largo período, de casi 10 años, por lo que se incluyeron con lo publicado, la series de Hatwell y col. y la de Huh y

diferentes esquemas de tratamiento quimioterápicos. col. son procedimientos híbridos, por lo que no se pue-

2

0,

Solo 19% de la serie recibió neoadyuvancia, situación de saber cuál es el índice de conversión en esas series

2

(Tabla 8). Al constatar que todas las conversiones ocu-

que en estos úlꢀmos años ha cambiado. También al ser

incluidos pocos casos por año en un período largo, esto rrieron en la primera mitad de la serie, se postula que

implicó una lenta curva de aprendizaje para el ꢀpo de la elección de casos y superada la curva de aprendizaje

abordaje simultáneo. Como se puede ver en la ﬁgura esta técnica es facꢀble, y se logra una disminución de

RJ Maureꢀe y col. Abordaje laparoscópico del cáncer de colon con metástasis hepáꢂcas . Rev Argent Cirug 2019;111(4):245-267

251

■

TABLA 7

Publicaciones acerca de resecciones simultáneas de cáncer de colon o con recto con metástasis hepáꢀcas

Autor (año)

n

Cirugía RECTO

65%

CEA

QT Neoadjuv

0%

Número lesiones

Bilobar

15%

Tamaño mm

20 (0,9-5,5)

Huh y col.(2011)

20 (7)

8,1 (2,6-139,6)

2 (1-7)

Polignano (2011)

13

51 (7)

24

61%

39%

33%

48%

17%

41%

46%

14%

-

Hatwell y col. (2012)

Jung y col. (2014)

88%

4,5 (1-20)

1 (62%)

2 (1-6)

-

40%

4%

35 (7-100)

2,5 (0.3-7,0)

29 (0,5-11)

34 (4-85)

28 (2-10)

29 (±19)

Raꢄ y col. (2015)

25

35,6 (2-299)

-

80%

-

48%

25%

19%

9%

Berꢀ y col. (2015)

35

Ferreꢀ y col. (2015)

Tranchart y col. (2016)

Hospital Británico (2018)

142

89

36 (0,8-315)

61 (±75)

17,6%

12%

19%

1 (1-9)

1,5 (±0,7)

1 (0-4)

21

3,2 (0,2-12 000)

28,6%

20 (7-88)

■

TABLA 8

Publicaciones acerca de resecciones simultáneas de cáncer de colon o con recto con metástasis hepáꢀcas

Lap/

1^e^rProc.

PES

Autor (año)

Convers

Tiempo qx (min)

Transf.

Pringl

Manoas

promedio

Huh y col. (2011)

Polignano (2011)

Hatwell y col. (2012)

Jung y col. (2014)

Raꢄ y col. (2015)

Berꢀ y col. (2015)

Ferreꢀ y col. (2015)

Tranchart (2016)

35% - 65% H

100%

0%

-

358 (215-595)

366 (190-540)

402 (170-660)

290 (183-551)

420 (170-720)

240 (120-450)

360 (120-690)

332 ± 110

Colon

Hígado

Colon

-

350

-

67

14% - 86% H

100%

-

325 (50-900)

350

12%

-

31%

-

0

100%

4%

0%

4,9%

-

20%

-

56%

11,4%

12%

15%

66%

100%

Colon

200

90% - 10%

100%

200

8,5%

8%

229±228

SD

Hospital Británico (2018)

90% - 10%

23,8%

407(240- 845)

9,5%*

*

2 pacientes recibieron más de dos UGR

■

TABLA 9

Publicaciones acerca de resecciones simultáneas de cáncer de colon o con recto con metástasis hepáꢀcas

Autor (año)

Rsx hepáticas anat.

Hepatectomías >

N1-N2

R1 hígado

Huh y col. (2011)

40%

-

75%

0%

-

Polignano (2011)

-

0%

19,6%

25%

24%

0%

-

Hatwell y col. (2012)

Jung y col. (2014)

-

71%

72%

20%

27%

21%

29%

83%

52%

60%

62%

29%

70%

0%

Raꢄ y col. (2015)

Berꢀ y col. (2015)

Ferreꢀ y col. (2015)

Tranchart y col. (2016)

Hospital Británico (2018)

17,14%

7%

12%

8%

90%

0%

2

52

RJ Maureꢀe y col. Abordaje laparoscópico del cáncer de colon con metástasis hepáꢂcas . Rev Argent Cirug 2019;111(4):245-267

■

TABLA 10

Publicaciones acerca de resecciones simultáneas de cáncer de colon o recto con metástasis hepáꢀcas .Morbimortalidad

Sobrevida gl. (1-3

Autor (año)

Morbilidad global Morbilidad >(III-IV)

EH

Mortalidad

Recur.

años)

Huh y col. (2011)

Polignano (2011)

Hatwell y col. (2012)

Jung y col. (2014)

Raꢄ y col. (2015)

Berꢀ y col. (2015)

Ferreꢀ y col. (2015)

Tranchart (2016)

Hospital Británico (2017)

50%

23%

55%

17%

24%

20%

31%

28%

71%

15%

-

10 (7-30)

12 (3-54)

16 (6-40)

8.0 (5–23)

9 (4-17)

0%

95%-52,8%

-

25%

13%

12%

8,5%

17%

9%

0%

-

0%

-

0%

100% - 100%

-

36%

60%

28,2%

28%

70%

8 (4-30)

5,7%

2,1%

6%

8 (3-84)

98% - 82%

78%^£

10.3 ± 9.6

8 (3- 49)

4,7%*

0%

74,5% - 55%

EH: estadía hospitalaria. * morbilidad ≥ 3b. ^£3 años

las conversiones cuando se avanza con la experiencia.

Si se analizan la morbilidad general y la mor-

En la serie de Berꢀ y col. también se realizó el bilidad mayor, al igual que el promedio de estadía hos-

primer ꢀempo de una cirugía de remodelado hepáꢀ- pitalaria, no hubo diferencias con el resto de las series

co en simultáneo con la colectomía laparoscópica en publicadas (Tabla 10).

4

casos de 35 (11%). En nuestra serie tuvimos 4 casos

(

19%); si bien son pocos, pareciera facꢀble realizar el

primer ꢀempo laparoscópico, lo que tendría ventajas Conclusiones

para el segundo procedimiento en cuanto a las adhe-

rencias y al menor traumaꢀsmo quirúrgico provocado ▪ En casos bien seleccionados, el abordaje laparoscópi-

por la laparoscopia en la primera cirugía.

Analizando los resultados oncológicos se pue-

de ver que los estudios de Ferreꢄ y col. y el de Berꢀ y

co simultáneo es factible de realizar, y con bajo índice

de conversiones a cirugía abierta una vez superada la

curva de aprendizaje.

col. ꢀenen un alto porcentaje de resecciones hepáꢀcas ▪ En estos casos, tal abordaje presenta baja morbimor-

R1 (7% y 17,14%), pero no es el caso de esta serie¹⁷^,¹⁸

talidad, sin comprometer los resultados oncológicos.

Tabla 9). Creemos que no se deben perjudicar los resul- ▪ Si bien se evidencian algunas ventajas del aborda-

(

tados oncológicos por el ꢀpo de abordaje. En esta serie

se convirꢀeron dos casos durante la fase de la resección

hepáꢀca para lograr una resección R0, y dos por tama-

ño del tumor primario de colon por el riesgo de rup-

tura por manipular un tumor grande por laparoscopia.

je simultáneo laparoscópico, se necesitan ensayos

aleatorizados controlados, estratificando variables

preoperatorias que permitan determinar cuáles son

las indicaciones del abordaje simultáneo laparoscópi-

co para el cáncer de colon con metástasis hepáticas.

Discusión en la Academia Argenꢀna de Cirugía

Eduardo de Santibañes: Felicito al doctor Rafael Maurette

y al equipo del Hospital Británico que han presentado este

trabajo innovador indudablemente, ya que hace bastantes

años que vienen trabajando en él y, bueno, cuando uno

es innovador tiene que estar dispuesto a la resistencia y

al fracaso, a veces, hasta que le encuentra bien el punto a

la técnica que ha hecho. Nosotros, con el doctor Bonadeo,

hace muchos años que comenzamos, en cirugía abierta, a

utilizar la resección simultánea y en la primera serie de 71

casos que publicamos en el Journal of the American College

of Surgeons tuvimos una sola dehiscencia de colon y ninguna

muerte, y en la segunda serie que publicamos en el Word

Journal of Surgery tuvimos tres muertes en hepatectomía

mayor en las tres y más de 70 años los enfermos, o más de

65, y tuvimos dos dehiscencias solamente en 170 enfermos

de la colectomía. Algo que me llama la atención, digamos,

cuando en la serie el doctor Bonadeo comparó la dehiscencia

de fístulas anastomóticas colónicas de la serie simultánea

con la serie metacrónica: era menor la serie simultánea, con

lo cual muy poquito pensamos que era un tema de números

solamente.

Yo tengo algunas preguntas para hacerle, cuatro preguntas.

Voy a empezar por la última porque me parece que hay un

error en una diapositiva: usted dijo que no había tenido

R0 en hígado y después dijo que no había tenido R1; me

llamó la atención porque indudablemente lo que usted

RJ Maureꢀe y col. Abordaje laparoscópico del cáncer de colon con metástasis hepáꢂcas . Rev Argent Cirug 2019;111(4):245-267

253

dijo está equivocado. El primer tema, la primera pregunta,

se refiere a la quimioterapia: hoy en día el abordaje de un

enfermo con enfermedad sincrónica se hace siempre luego

de quimioterapia porque la enfermedad sincrónica es uno de

los criterios de alta agresividad biológica del cáncer de colon.

Quiero saber cuál es la conducta de ustedes y qué esquema de

quimioterapia y durante cuánto tiempo, y cuál es la ventana

en la cual ustedes deciden la cirugía. La segunda pregunta se

refiere a los tumores de recto, medio y bajo: ¿Qué conducta

adoptan y qué esquema de nueva adyuvancia usan? La tercera

pregunta sería: ¿Qué procedimientos ustedes hacen antes?

He escuchado esto y he discutido con algunos compañeros

que empiezan por el hígado porque quieren terminar antes.

Nosotros, con Bonadeo, siempre teníamos una regla y con

Benati y con Ojea que hacemos siempre y ahora con Rossi

y Vaccaro, hacíamos siempre primero el colon y se hacia el

hígado si la cirugía de colon era R0; si no, no se seguía con la

metástasis. Todo esto después lo fuimos cambiando, pero esa

conducta la teníamos fundamentalmente porque si después

teníamos que usar maniobra de Pringle y empezamos por

el hígado y nosotros hacemos simultáneo prácticamente de

rutina siempre, es excepcional que no hagamos abordaje

simultáneo desde hace más de 20 años, no nos importa que

esté en recto, que sea cirugía mayor, siempre va simultáneo,

o sea se prepara el enfermo para que lo aborde el grupo de

colon, de coloproctología y el grupo de hígado. Nosotros

empezamos por colon y hacemos la anastomosis de colon

porque el clampeo de Pringle edematiza, y hacer una

anastomosis si uno empieza por hígado y tiene que clampear

el pedículo sobre un intestino edematizado siempre

pensamos que es un problema. La cuarta pregunta ‒y

discúlpeme que le haga tantas preguntas al señor Presidente‒

está relacionada con la cirugía ahorradora de parénquima.

Hoy en día, en el tratamiento de la metástasis, el 90% del

abordaje en el hígado es cirugía ahorradora de parénquima.

Yo estoy totalmente convencido de que en pocos años más el

abordaje abierto va a ser algo inusual, va a ser para algunos

casos excepcionales, pero todavía veo que hay dificultades

en la metodología, a veces en la aparatología, y veo que

los cirujanos laparocopistas prefieren hacer resecciones

anatómicas en lugar de cirugía ahorradora de parénquima.

Por ejemplo, hoy en día se sabe que el margen vascular

despegar una metástasis de cualquier vaso suprahepático o

pedículo portal tiene exactamente la misma supervivencia;

no es así en el R0 y la misma recidiva que en el R0 en la era de

la moderna quimioterapia, eso ya está demostrado. Entonces,

si ustedes hacen cirugías ahorradoras de parénquima, porque

veo que la mayoría de las lesiones que hicieron era una

serie muy bien hecha, seleccionada, etcétera, o sea, ¿cómo

hacen? Porque la gran dificultad, la gran desventaja, la única

desventaja de la laparoscopia es que no tiene la palpación

y la palpación en enfermos que han recibido quimioterapia

muchas veces es más importante que la ecografía, porque

hay metástasis que desaparecen en la ecografía pero que el

cirujano las palpa. Y la cuarta cirugía, cuando ustedes hacen

la resección quirúrgica, mandan el espécimen hepático para

hacer una congelación para informar el margen por si tienen

que ampliar el margen, y, si es así, en una lesión que ven que

es muy muy cercana al pedículo vascular, ¿cómo hacen para

ampliar el margen? Muchas gracias, doctor, y lo felicito por

su trabajo.

revaluamos y entonces vemos; pero ese es el sesgo, no se

pueden comparar las [resecciones] hechas en el año 2008 con

las de 2018. En cuanto al recto y la neoadyuvancia, nosotros

tuvimos tres rectos, los tres tuvieron neoadyuvancia; de

hecho, no es el 100% de adyuvancia sino creo que es un 80 y

pico por ciento, eran porque los rectos eran neoadyuvancia.

En cuanto a con qué procedimiento empezar, esto también lo

fuimos variando. Al principio hacíamos lo mismo que usted:

empezaba primero proctología y después nosotros; después

nos dimos cuenta de que, a medida que aprendíamos y

sobre todo aprendía el equipo de anestesia, como son

procedimientos muy largos el miedo mío era que se llenara

mucho de líquidos; entonces rotamos y empezamos nosotros

(“no me dejes el hígado con mucho edema”, “déjame

empezar a mí”) y después empezaban ustedes la colectomía.

Ahora volvimos para atrás o sea, hacer primero el colon y

después el hígado, un poco por lo que usted manifestó, y eso

se debió a los anestesiólogos pues ellos tienen un excelente

manejo anestésico y los tiene muy secos, inotrópicos, con

una resección hepática que no hay diferencia hacerla al

principio de la cirugía o 7 horas después; por eso hemos

variado. Contesto la última y después voy a la anterior. Con

respecto al tema de la cirugía ahorradora de parénquima,

creo que la hepatectomía laparoscópica tiene una limitante,

que es el número. Uno no puede estar haciendo varias

metastasectomías por laparoscopia por el simple hecho de

que no puede andar poniendo más trocares o accediendo a

lesiones difíciles. Hay una limitante, no hay duda. Sí vemos

una clara ventaja en hacer un primer tiempo; nosotros

tuvimos cuatro casos y un primer tiempo por ejemplo una

seccionectomía lateral izquierda y una colectomía y después

unaseccionectomíaposteriorderecha;laverdadesqueesmuy

beneficioso, pero la multiplicidad creo que es una limitante

para el abordaje laparoscópico. El tema de no encontrar las

lesiones: nosotros tenemos causas por conversión por no

encontrar si lo ven ahí, y lo que nos ha ayudado a veces es

poder hacerlo mano asistida de hecho convertimos a mano

asistida también, pero fue de la mano con el crecimiento

de la experiencia del uso del transductor laparoscópico. El

transductor laparoscópico tiene una desventaja: es como una

especie de limpiaparabrisas con el que uno va de derecha a

izquierda barriendo en un sentido que no es el anatómico;

entonces uno se marea con las estructuras e hicimos una

curva de aprendizaje muy larga, entonces muchas veces

hemos puesto la mano. En cuanto a los márgenes, nosotros

cortamos el margen ni bien sacamos la pieza y hacemos los

dos chequeos. Y respecto de la hepatectomía anatómica eso

nos dijo el segundo Consenso, advirtió sobre eso, no ampliar

las indicaciones de hepatectomías anatómicas por querer

hacerlo por laparoscopia. No ha sido nuestro caso. Nosotros

seleccionamos muy bien; si ustedes se fijan, eran una o

dos lesiones casi al 80% de las lesiones de hígado, por eso

tardamos tanto tiempo y también la curva de aprendizaje fue

muy larga, porque ‒si bien no hemos tenido muchos casos‒

por ahí hubiéramos reducido, por ejemplo, la cantidad de

transfusiones al principio. Muchas gracias.

Oscar C. Andriani: Quiero unirme a las felicitaciones por este

trabajo. Realmente es un número de cirugías laparoscópicas

de avanzada en hígado interesante, 80 casos de los cuales

21 fueron los que se presentaron en esta serie. La selección

demuestra que debe ser restringida a casos muy especiales

y cubre una parte de todo el espectro de cirugías para las

metástasis hepáticas, un poco como mencionó el doctor

De Santibañes; la cirugía ahorradora de parénquima que

implica múltiples resecciones en distintas localizaciones

está ‒por lo menos en el momento actual‒ limitada a

la cirugía abierta, pero de todos modos quiero resaltar

que es una muy buena experiencia y me alegro de que la

hayan traído a la Academia. Mi pregunta es técnica: quería

saber cómo se manejaban con la anastomosis del colon, si

hacían una anastomosis intracorpórea o extracorpórea, si

extraían en forma simultánea el hígado y el colon, o hacían

Rafael J. Maurette: Muchas gracias, doctor De Santibañes.

Es verdad: hay un error en la diapositiva, es que no tuvimos

resecciones R1, todas las resecciones hepáticas fueron R0,

perdón que no fue claro. En cuanto a la quimioterapia es un

sesgo de este estudio; en un período de 10 años ante lesiones

sincrónicasconunametástasisaccesibleíbamosdirectamente

a cirugía; esto ha cambiado, en el medio pasamos también

por el stent. Los stents se han abandonado y, si hoy en día en

estos últimos 2-3 años, como usted dijo, es una enfermedad

agresiva lo primero que se hace es quimioterapia y acá

hacemos una quimioterapia corta, no más de 3 meses;

2

54

RJ Maureꢀe y col. Abordaje laparoscópico del cáncer de colon con metástasis hepáꢂcas . Rev Argent Cirug 2019;111(4):245-267

la extracción del colon, cerraban la pared y volvían a hacer

el neumoperitoneo. Y, por último, quería saber sobre la

utilización de la maniobra de Pringle, si la usaban en forma

sistemática para las resecciones no anatómicas, un poco más

profundas. Gracias.

la posibilidad de una cirugía en dos tiempos o una cirugía

bien ampliada. La pregunta, también referida un poco a lo

que manifestó el doctor De Santibañes, apunta a la necesidad

de haber hecho una seccionectomía lateral izquierda: ¿No

había factibilidad de hacer una resección no anatómica

para preservar el segmento 2/3? Por otro lado, el segundo

tiempo quirúrgico no fue una hepatectomía derecha sino

una seccionectomía posterior derecha o una septectomía

posterior, ante lo cual uno se pregunta si una resección

2/3 más una septectomía posterior no se pueden hacer en

un tiempo. Entiendo que por vía laparoscópica no; ustedes

hicieron dos tiempos quirúrgicos porque era necesario para

poder hacer un primer tiempo durante la laparoscopia. Esta

es solo una consideración para tener en cuenta y para que

usted lo pueda aclarar. El tercer punto se refiere al mini-

ALPPS que realizaron. Realizaron mini-ALPPS en un paciente

al que primero le hicieron una resección del segmento 6, una

reseccióndelsegmento4Byunaradiofrecuenciadelsegmento

4A. Cortaron la línea de Cantlie y posteriormente extirparon

el lóbulo izquierdo en un segundo tiempo; entonces, no es un

mini-ALPPS convencional, no es una técnica convencional en

este caso porque al final lo que terminaron extirpando era el

segmento 6 y el lóbulo izquierdo. La pregunta es, pues, cuál

fue la causa de ello. Nada más que para aclararlo. Por último,

referido a la supervivencia, su supervivencia global fue de

alrededor del 55% y una supervivencia libre de enfermedad

del 16% a los tres años. Considerando, pues, que son

metástasis únicas, lógicamente la cirugía sincrónica influye

mucho, le quería preguntar si analizaron los indicios por los

cuales la supervivencia libre de enfermedad fue del 16%, que

uno diría un poco baja comparativamente por ahí con otras

series. Lo felicito por el estudio y le agradezco nuevamente.

Y algo que quiero destacar son los centros como esos en los

cuales usted trabaja, multidisciplinarios, y la relación que

usted mantiene entre el equipo de cirugía de HPB y el equipo

de colon con los cuales claramente se pueden implementar

estas técnicas innovadoras, como se refirió previamente. Lo

felicito.

Rafael J. Maurette: Muchas gracias, doctor Lendoire.

Primero le voy a responder en lo referente a los 21 versus

17. En realidad, con 21 lo que queríamos ver ‒porque al

fin y al cabo fueron dos procedimientos‒ fue colectomía y

metastasectomía independientemente de que haya sido un

hemangioma, si eso le agrego por haberlo hecho a la vez

más morbilidad o sea analizamos resultados a corto plazo

en los 21. Y en los 17, si bien uno tuvo respuesta completa

porque hay fibrosis pero yo creo que ahí sí se puede hacer

análisis a largo plazo, eso fue lo que nosotros consideramos.

Con respecto a la segunda pregunta, si me permite, puedo

pasar; este es un paciente de 40 años con esas dos grandes

metástasis que ustedes pueden ver. Él recibió 8 meses de

tratamiento quimioterápico y las lesiones se achicaron

y lo que nosotros hicimos fue, en un primer tiempo, la

seccionectomía lateral izquierda por laparoscopia más la

colectomía laparoscópica y, en un segundo tiempo, por

laparoscopia completamos la seccionectomía posterior

derecha. Hizo una complicación que es esta colección, pero

‒fíjese‒ pudimos dejar el hígado residual sin enfermedad.

Entonces tuvimos otro caso parecido que está en el trabajo,

que era una seccionectomía lateral izquierda de una lesión

grande que tenía dos metástasis. Lo que pasa es que, en el

intervalo, hizo quimioterapia y tardó 6 meses el segundo

tiempo, que fue por cirugía convencional. En cuanto al

mini-ALPPS, es verdad; después aprendimos que no fue un

verdadero mini-ALPPS, primero porque la transección no la

hicimos completa, o sea, está descripta que tiene que llegar

hasta la suprahepática media y nosotros no profundizamos

tanto, de hecho, no hipertrofió tanto. Es verdad que se

podría haber hecho una resección tal vez simultánea, pero

nosotros somos muy cautelosos ante las hepatectomías

mayores con colectomías y lo seguro en nuestro protocolo es

no hepatectomías mayores con resección de recto; la cirugía

de recto tiene morbilidad y creemos que no es una buena

Rafael J. Maurette:Muchas gracias, doctor Andreani. Insisto

en que creo que una de las limitantes de la hepatectomía

laparoscópica es el número. Cuando aumenta el número,

como mucho podemos hacer una cirugía secuencial, un

primer tiempo y un segundo tiempo. Hemos sumado ablación

por radiofrecuencia, no es lo ideal, pero para la multiplicidad

de nódulos no hay como tener el lío en la mano e ir sacando

nódulo por nódulo, o sea, tiene su limitante. En cuanto a la

parte técnica de sacar la pieza, esto fue variando. Al principio

empezaba la cirugía de la colectomía laparoscópica y después

íbamos nosotros; entonces, lo que hacíamos era aprovechar

la incisión, que es una incisión umbilical; por ahí a veces meter

la mano; de hecho, el primer caso fue mano asistido y la pieza

la íbamos sacando…, como ya lo teníamos abierto, sacábamos

colectomía y la pieza de hepatectomía por el mismo sitio.

Después eso fue variando; entonces, como empezábamos

nosotros con el hígado, un poco nos poníamos de acuerdo

con los proctólogos a ver dónde hacer la incisión y, de toda

la serie no tuvimos ningún caso de sutura intracorpórea de

la anastomosis colónica; todas fueron o usando las suturas

a través del ano, o suturas mecánicas, pero en ninguna de

las que se hacían extracorpóreas se sacaba la pieza afuera y

se hacía la anastomosis. Y con respecto a Pringle, también al

principio le teníamos mucho miedo; en esa época no se usaba

mucho el Pringle en cirugía abierta, nosotros no queríamos

violar esa premisa, y la verdad es que últimamente estamos

usando Pringle casi en el 100% hasta incluso en una resección

chiquita. Esto lo aprendimos en el Congreso que hubo el año

pasado en París, donde casi todos los cirujanos hepáticos que

hacen laparoscopia usan Pringle, así que eso es lo que ha

cambiado en nuestra conducta al principio y al final. Muchas

gracias.

Javier C. Lendoire: Es muy oportuno y de interés el estudio

que el doctor Maurette y colaboradores traen al seno de esta

Academia. Quiero agradecer al doctor Maurette por haberme

facilitado el manuscrito, lo cual claramente beneficia la

discusión y el análisis de algunos de sus puntos. Se analizan

2

1 pacientes tratados mediante resección sincrónica de

tumor primario en metástasis hepáticas presuntivas y ahora

voy a referir por qué presuntivas:, porque analizándolo

detalladamente desde el punto de vista metodológico, uno

debe considerar que no se deberían haber excluido, es decir,

se deberían haber excluido del estudio, pero no solo del

análisis de supervivencia sino de todas sus tablas en forma

completa, los tres pacientes que resultaron ser portadores

de hemangiomas y que, cuando analizamos y comparamos

las distintas series, el número final es 21 pero en realidad,

si vamos a la anatomía patológica, el número final es 18

incluyendo la anatomía patológica de la metástasis que no

presentaba células viables; eso es solo metodológico. Por

otro lado, el estudio demuestra claramente que los criterios

de selección fueron claramente los apropiados y lo más

importante es que muestra el valor de la curva de aprendizaje

que los autores confirman y que con ella confirman el objetivo

primario del estudio, que es la factibilidad y la seguridad con

una morbilidad adecuada, si bien destacable en el primer

período, no solo la morbilidad sino también los episodios de

sangrado y el requerimiento de hemoderivados.

Mis preguntas (las preguntas iniciales fueron contestadas)

fueron la del abordaje(¿cuál usan primero?) y la táctica de

Pringle. Ahora merece un comentario especial el tema de

la táctica de modulación que presentan. Doctor Maurette,

quería preguntarle por qué los tres casos que presentó no

son casos de modulación convencional. Hoy por hoy, la

preservación del segmento 2/3 y uno podría decir que la

piedra angular muchas veces para el cirujano de hígado en

metástasis colorrectal termina siendo la preservación del

segmento 2/3 porque es el que después nos va a salvar en

RJ Maureꢀe y col. Abordaje laparoscópico del cáncer de colon con metástasis hepáꢂcas . Rev Argent Cirug 2019;111(4):245-267

255

indicación como está publicado también en la literatura, y

creo que respondí.

ocurriría hacerlo en simultáneo; simultáneo es una cirugía

muy larga que tiene morbilidad y no nos pareció una buena

indicación. Y en cuanto a la quimioterapia varió al principio,

insisto, solamente un 13% creo que tuvieron neoadyuvancia,

que fueron principalmente los rectos, o sea, que en casi

todos a los casos que operamos fue sin quimioterapia. Pero

ahora, como en este caso que mostré, están con mucha

quimioterapia encima, y este caso que mostré creo que es un

buen ejemplo de cómo en la seccionectomía lateral izquierda

‒cuando es grande el tumor‒ no se puede preservar ese

segmento lateral izquierdo; entonces, una resección para que

quede después un segundo paso de alguna otra cosa del lado

derecho no nos parece buena. De hecho, en los dos casos que

tuvimos, fueron factibles preservando parénquima. Si ves que

la lesión es grande no hay forma de preservar parénquima en

ese segmento lateral izquierdo.

Pablo J. Sisco: Bueno, realmente felicito al doctor Maurette.

En primer lugar por la honestidad de presentar todo y no

esconder nada y, después, por los progresos que va haciendo

y va demostrando en esta Academia. Dos preguntas muy

simples para hacerle: en primer lugar si a aquellos enfermos

a los que les hicieron tratamiento oncológico y en quienes

progresó la enfermedad los incluyeron para cirugía, y, en

segundo lugar, si no crees que este (todo el mundo acá,

Eduardo De Santibañes y alguien más comentó la falta de

la palpación) es el problema que nos impide muchas veces

detectar lesiones y el manejo a veces complejo de la ecografía

intraoperatoria. ¿No te parece que los estudios de realidad

virtual que se imponen ahora, que están viniendo con la fusión

de imágenes de ecografías, tomografía y visualización de

todos los vasos a través de sistemas dinámicos angiográficos,

van a hacer que esta cirugía se imponga definitivamente,

como dijo antes De Santibañes que está totalmente de lado

de la cirugía abierta?

Rodrigo Sánchez Claria: Felicitar a los autores también por el

trabajo y al doctor Maurette. La verdad es que es una serie

importante y, si uno busca en la literatura, no hay muchas

series publicadas con resecciones simultáneas laparoscópicas

de colon y de hígado, por lo cual cabe felicitar realmente por

el trabajo. Las preguntas giran un poco alrededor de los temas

que ya se hablaron. La primera pregunta se refiere a la cirugía

preservadora de parénquima. El doctor Maurette comentó

acerca de la limitación con respecto a la multiplicidad de las

lesiones y muchas veces para nosotros en el hospital, aparte

de la multiplicidad de las lesiones, es la ubicación de las

lesiones; con respecto a las lesiones superiores y posteriores,

muchas veces es más fácil hacer cirugía anatómica que hacer

cirugía no anatómica y claramente esta cirugía anatómica que

vamos a hacer va en contramano de la cirugía preservadora de

parénquima, eso con respecto a los segmentos posteriores y

superiores derechos. Con respecto al segmento lateral, como

comentó el doctor Lendoire, muchas veces uno se tienta

porque ‒desde el punto de vista técnico‒ es muy sencillo, muy

accesible, hacer una seccionectomía lateral izquierda y de

esa manera sacrificamos todo el segmento lateral izquierdo

que posiblemente, a ese paciente que tiene altas chances de

recurrir, ese segmento le puede llegar a cambiar el devenir

oncológico; con lo cual la pregunta mía no se refiere solo la

multiplicidad sino a si encontraron algún tipo de limitante

con respecto a la ubicación de las lesiones, teniendo en

cuenta esto de cirugía anatómica versus no anatómica y la

dificultad de hacerla. La segunda pregunta es con respecto a

la quimioterapia: la mayoría de estos pacientes son pacientes

con cáncer de colon y metástasis, o sea, pacientes en estadio

4

1

. En nuestro hospital, la gran mayoría de estos pacientes ‒el

00% de estos pacientes‒ van a recibir quimio perioperatoria,

y muchas veces en cirugía laparoscópica la transección

es el factor más condicionante de sangrado. Y ya sabemos

que los hígados con quimioterapia, en general, tienden a

sangrar más, así que ¿cuál fue la experiencia de ustedes con

respecto a la transección y el sangrado en aquellos pacientes

que recibieron quimio perioperatoria? La tercera pregunta

se relaciona con la ecografía intraopetaroria. Me llamó la

atención que no se mencionara en el trabajo su utilidad. Uno,

en cirugía laparoscópica, no tiene tacto razón por la cual acá

la ecografía es fundamental para ubicar las lesiones y para

saber si uno va a salir con un buen margen de resección. Eso

es todo.

Rafael J. Maurette: Muchas gracias, doctor Sánchez Claria.

Respondo la última: no lo dije antes porque se presupone,

o sea, no se puede hacer hepatectomía laparoscópica sin

transductor laparoscópico en la mano adentro. Lo que nos

costó fue aprender pero lo usamos desde el principio; creo

que alguien que quiera hacer hepactetomía laparoscópica lo

que tiene que hacer es comprarse el transductor y después

hacerla, peronohacerlasintransductor, esoseguro. Encuanto

a la ubicación y la multiplicidad, nosotros tenemos criterios

de exclusión bien claros, o sea, si están cabalgando sobre el

pedículo portal, si están cerca de las desembocaduras de las

suprahepáticas o muy cerca de la vena cava con temor de

que esté invadida; esos son criterios que nosotros ni siquiera

cuando son metacrónicos los abordamos por laparoscopia.

Sí hemos abordado lesiones altas; beneficia un montón el

decúbito lateral, como se ve en el video, y la ventaja mayor

que tiene la laparoscopia es una sumatoria de cosas: un

buen manejo anestésico con poco líquido, una posición

con una retención de líquido que hace que no sangre supra

hepática; después el neumoperitoneo, por el hecho de tener

neumoperitoneo ya sangran menos y esto está demostrado

en los trabajos, pero no quiere decir que se le pueda hacer

a todo el mundo; yo coincido en que hay lesiones que no

se pueden hacer. El año pasado trajimos a la Academia una

segmentectomía D7 y D8, donde sacamos la suprahepática

media con parte de la media; creo que era que salió muy bien

por laparoscopia pero en casos metacrónicos. Nunca se nos

Rafael J. Maurette: Muchas gracias, doctor Sisco. Con

respecto a la primera pregunta sobre progresión, vuelvo a

repetir: la mayoría de estos enfermos fueron a cirugía sin

quimioterapia, o sea, por eso fue una selección tan estricta.

Uno o dos nódulos simultáneos. Pero sí contestando la

pregunta del doctor Lendoire, no nos fue bien en cuanto a la

zona libre de recurrencia si uno mira al no haber seleccionado

con quimioterapia a qué pacientes les iba a ir bien; incluimos

pacientes de alto riesgo oncológico, muchos T3, muchos T4,

N1 y esos son los pacientes que anduvieron mal. Por eso el

16% un poco responde a por qué la recurrencia no fue alta.

Y en cuanto a la falta de palpación manual, una de las cosas

que hacemos es revisar bien las imágenes, no solamente

la tomografía sino también la resonancia con difusión, y

tratamos de hacer un esquema y marcar bien dónde están,

dónde estaban y dónde están, dónde estaban antes de la

quimio (en este caso no) y dónde están para ir a buscarlas.

Eso facilita mucho la ecografía dirigida porque cambiamos de

posición el transductor, lo ponemos en una incidencia que

nos favorezca y la buscamos y se ven lesiones muy chicas;

paso rápido pero hay un esquema de un quiste con una lesión

que mide 1 centímetro y usamos reparos, la suprahepática,

los quistes y vamos buscándola hasta encontrarla. Pero sí,

a veces no la encontramos y tenemos que poner la mano;

la mano yo creo que sí hay que usarla, hay que usarla y, si

hay que convertir, hay que convertir. Nosotros siempre les

decimos a los pacientes que, si no es un procedimiento seguro

para la vida del paciente y si no es un procedimiento seguro

oncológicamente, no se va hacer por laparoscopia; se puede

empezar y, al momento en que esa premisa no se cumple, se

convierte a cirugía abierta. Pero sí, la mano se puede poner.

Oscar M. Mazza: Primero, me sumo a las felicitaciones por

el trabajo, por traerlo a la Academia. Yo le voy a preguntar

sobre la estrategia de manejo porque creo que es algo que

compartimos en esta institución. El abordaje, en lo posible

simultáneo y en lo posible laparoscópico. Pero yo quería ir

un poquito más a la concepción del trabajo y de ahí algunas

preguntas que me quedaron pendientes. Usted empieza

diciendo que no ha sido posible, hasta ahora, encontrar un

2

56

RJ Maureꢀe y col. Abordaje laparoscópico del cáncer de colon con metástasis hepáꢂcas . Rev Argent Cirug 2019;111(4):245-267

ensayo prospectivo aleatorizado que avale alguna postura;

yo creo que ese ensayo prospectivo nunca va a existir; va a

ser muy difícil hoy en día, con centros experimentados en

cirugía colónica y hepática, por lo menos hacer este tipo de

resecciones menores en forma abierta. Sería muy difícil de

justificar en la práctica cotidiana y ante el paciente mismo que

voy a hacer abierto algo que yo sé que técnicamente es viable.

Pero usted parte de una premisa bastante ambiciosa que es

la hipótesis nula del trabajo que dice tratar de demostrar: que

el abordaje simultáneo laparoscópico y hepático es peor que

el abordaje abierto. Uno busca descartar esa hipótesis nula

y son muy difíciles de contestar contra el trabajo que es una

serie de pacientes; entonces, la primera pregunta es cuántos

pacientes similares a los que operaron en la institución

durante este período laparoscópico fueron operados a cielo

abierto quizá por selección natural del grupo tratante y por

una elección del tratamiento porque quizás esa población

puede servir para hacer un estudio o caso control. En nuestra

institución, el abordaje laparoscópico es similar al abordaje

abierto y es igual de seguro; de ahí que podemos descartar

la hipótesis nula porque llama la atención que, entre sus

conclusiones, usted dice que el abordaje es seguro pero

muestra un 14,5-15% de dehiscencia anastomótica contra un

la referencia en el envío del material para su lectura previa.

Creo que, más allá de la vía de abordaje, uno debe estar

convencido de que el tratamiento simultáneo es de elección,

si bien hace 15 años que en el trabajo publicado por el

Hospital Italiano en el American Journal of College en el año

2002 hay una parte no menor de los coloproctólogos y los

cirujanos hepáticos. Por supuesto, en nuestro caso, todavía

duda de este tipo de procedimientos; por un problema de

formación absolutamente estamos convencidos de que esta

es una muy buena forma de abordaje; por eso ‒perdón por

el procedimiento‒ veo que el abordaje es una cosa muy

interesante para discutir y me parece muy saludable que lo

hayan traído a esta Academia, pero creo que lo que hay que

pensar primero es la estrategia antes que la simultaneidad.

Desafortunadamente después, más allá de lo que uno crea,

creo que uno tiene que adaptarse al medio donde trabaja; el

nuestro es un hospital de alta complejidad pero de derivación,

por lo cual probablemente no lleguen más pacientes donde

el primario ya fue tratado y no podemos hacer ‒como nos

gustaría‒ la simultaneidad de este tipo de patología. Dos

preguntas básicamente, la primera: de la lectura del trabajo

surge que la media de internación es de 8 días, cosa que

es bastante similar cuando uno compara, por ejemplo, con

un grupo como los nuestros donde la cirugía abierta tiene

tiempos de internación similares. Quiero preguntarle si

ustedes pudieron, si bien no son grupos comparables en su

experiencia, si estos tiempos son prolongados, si ustedes

creen que se puede mejorar o están en relación con algún

aspecto que por supuesto no surge del trabajo. El segundo

punto se lo dejo como tema de reflexión: en un momento

en el que todos estamos discutiendo la costo-efectividad,

los costos tanto en la salud pública como privada, quiero

preguntarle si usted notó o tiene la sensación de que,

independientemente de las ventajas desde el punto de vista

médico y médico-asistencial, en el abordaje laparoscópico los

costos van a ser mayores, y uno deberá discutir en un tiempo

no muy lejano si esos costos justifican este tipo de abordaje.

Por supuesto desde lo personal y desde la unidad donde yo

trabajo, claramente tiene ventajas, pero quiero preguntarle

si ustedes ya lo han notado. Muchas gracias.

Rafael J. Maurette: Muchas gracias, doctor Quiñonez. Yo

coincido un poco con lo que dijo el doctor De Santibañes

al principio: esto está cambiando y va a seguir cambiando.

Ya, hoy en día, la oncóloga nos pide: No lo operes, déjame

hacer tres ciclos de quimio, ver cómo responde“. Incluso

en lesiones que son accesibles, porque eso selecciona la

agresividad del tumor, la biología, y no va a pasar lo que nos

pasó, que tenemos 16% de recurrencia y hoy en día casi todos

los pacientes hacen tres meses de quimioterapia, salvo que

sea una lesión muy muy chica. Si en el medio se complica el

tumor, no ponemos stent, se reseca; eso también cambió.

Hace dos años se ponían stents a todos; es evolutivo y yo no

sé si la indicación del abordaje simultáneo va a ser el mismo

de acá a 3-4 años; por ahí cambia con estos tratamientos

dirigidos, pero si se puede y es seguro es lo que dije al

principio de la discusión: es preferible una cirugía y no dos,

disminuye las morbilidades, la estadía hospitalaria, reduce

la masa tumoral. Pero no sé si va a ser así en el futuro. En

los 8 días de internación tuvimos una perforación duodenal,

fue en uno de los primeros casos y fue por continuidad de la

aguja radiofrecuencia que lesionó el duodeno y el paciente

estuvo como 42 días internado. En 21 pacientes, 42 días tira

todo hacia la izquierda, hacia prolongar las estadías, pero es

verdad que tampoco son 2 días; el promedio, sacando ese

caso, deben ser 5 días. Yo insisto en que es una cirugía larga

y compleja y que tiene su morbilidad tanto la abierta como

la laparoscópica, incluso si las comparamos con las series

ya publicadas en Europa, así que no se puede reducir esa

cantidad de días. Y en lo referente a los costos, como todo

lo que es laparoscopia, tiene más costos, pero en algún

momento se beneficia con la disminución de la estadía,

que en nuestro caso todavía no; en algunos pacientes sí y

en otros no.

7

,9% histórico. Ese 7,9% histórico ¿es en cirugía colónica sola

o es en cirugía colónica simultánea con recto a cielo abierto?

Y la tercera pregunta ya prácticamente existencial es, si luego

de ese 14% de dehiscencias, ustedes han cambiado en la

práctica asistencial a la conducta ejemplo en estos casos de

proteger las anastomosis.

Rafael J. Maurette: Muchas gracias, doctor Mazza. Nos

hubiera gustado, y de hecho vamos a llevar al Congreso

Argentino de Cirugía un trabajo que sea sincrónico, abordarlo

simultáneo por laparoscopia versus sincrónico abordado en

forma secuencial. Tenemos algunos casos abordados por

laparoscopia, la decisión de hacerlo por laparoscopia. Las

colectomías en general es un servicio con mucha experiencia

en colectomía laparoscópica, por lo cual casi siempre

empiezan por vía laparoscópica. En lo que respecta al hígado,

sí es una resección difícil que implica una hepatectomía

mayor; por ahí empiezan ellos y después nosotros nos

ponemos cómodos con la incisión subcostal y nos ha pasado

también abordar directamente abierto, por ejemplo, en todo

lo que es lado derecho que es muy simple con una misma

incisión de colectomía derecha más hepatectomía, pero

no es el número exacto; de abiertas no lo sé, de secuencial

laparoscópico ‒si Dios quiere‒ en el Congreso lo vamos a

presentar, que tampoco son muchos. Coincido un 100%;

es muy difícil hacer un trabajo prospectivo randomizado.

En este momento hay dos finalizados con resultados

publicados que son el ORANGE y el OSLO-COMET. En los dos

no encontraron diferencias entre ambos tipos de abordaje;

pero todos sabemos que las biologías son muy distintas en

cada paciente. Hay pacientes que por ahí tienen un tumor

más agresivo, más diferenciado, N1, o tienen algún K-RAS

mutado o no mutado. Va un poco más allá de lo anatómico,

de una lesión sola o de un tumor no complicado; entonces

creo que es muy difícil hacer un estudio aleatorizado o bien

hecho, pero bueno se tendría que intentar. Y con respecto

a las dehiscencias de las anastomosis, este trabajo, como

lo dije, tiene un sesgo que es bajo número y mucho tiempo.

Un caso que se saca y ya el porcentaje cambia; de las tres

dehiscencias que tuvimos, una sola se resolvió con conducta

expectante y dos requirieron drenaje percutáneo. De esas

tres, dos fueron rectos; por eso somos tan temerosos con

el recto, pero si sacamos una ya el porcentaje baja a casi al

7

%; entonces es muy difícil. Sí, nos lo preguntamos, sí nos

preguntamos si solo aumenta la dehiscencia o también

aumentan las colecciones perihepáticas. En esas dos

reconstrucciones de tránsito también tuvimos una colección;

entonces no estamos preguntando si realmente. Así que no

tenemos respuesta para eso.

Emilio G. Quiñonez: Felicito en primer lugar al doctor

Maurette por la presentación del trabajo y además agradezco

RJ Maureꢀe y col. Abordaje laparoscópico del cáncer de colon con metástasis hepáꢂcas . Rev Argent Cirug 2019;111(4):245-267

257

■

ENGLISH VERSION

Introducꢀon

When at least a relevant part of the procedu-

re had been performed through laparoscopy, the case

According to populaꢀon-based studies, colo- was deﬁned as “laparoscopic”. Laparoscopic liver resec-

rectal cancer with synchronous liver metastases (CLM) ꢀon was considered when complete liver mobilizaꢀon,

occurs in 15-30% of paꢀents at the ꢀme of diagno- pedicle ligaꢀon or part of the transecꢀon were perfor-

1

,2

sis . Complete resecꢀon of the primary tumor with med with this approach. In case of conversion to open

the synchronous liver metastases is the only opꢀon surgery aꢅer exploratory laparoscopy or due to the ﬁn-

for long-term survival. There are three diﬀerent surgi- dings of translaparoscopic intraoperaꢀve ultrasonogra-

cal approaches for the management of paꢀents with phy, and before performing the steps previously men-

CLM: sequenꢀal surgery, reverse surgery and simulta- ꢀoned, the cases were not considered laparoscopic.

neous surgery. Sequenꢀal surgery consists in the re-

Complicated primary tumors of the colon, tho-

secꢀon of the primary tumor of the colon followed by se with adhesions to adjacent structures, or liver nodu-

the liver metastases. In the reverse strategy, resecꢀon les > 10 cm, close to the vena cava or involving the main

of the CLM is performed ﬁrst, followed by resecꢀon of hepaꢀc pedicle or the conﬂuence of the hepaꢀc veins

the primary tumor. Finally, the simultaneous approach were excluded from the laparoscopic approach.

implies resecꢀon of the primary tumor and the CLM

in the same intervenꢀon. The results of many obser-

The following variables were analyzed:

1) Preoperaꢀve variables: demographic data;

vaꢀonal studies, systemaꢀc reviews and meta-analyses diagnosis; locaꢀon, number and size of the largest liver

previously published demonstrated that simultaneous lesion according to imaging tests; locaꢀon of primary

resecꢀon was not realated with greater morbidity and tumor of the colon, CEA and CA 19-9, and neoadjuvant

mortality, even when associated with major liver resec- chemotherapy.

3

ꢀ

ons . This has been corroborated by the mulꢀcenter

2) Intraoperaꢀve variables and short-term

study by Mayo et al., among others, who found no di- outcomes: procedures performed on the liver; proce-

ﬀerences between the simultaneous and sequenꢀal dure performed on the primary tumor of the colon; in-

4

approach .

traoperaꢀve adverse events according to the Oslo clas-

Laparoscopic surgery of the colon and some siﬁcaꢀon; hepaꢀc pedicle clamping; number of paꢀents

indicaꢀons of laparoscopic liver resecꢀons (LLR) are ac- with requirement of transfusion; total operaꢀve ꢀme,

cepted as current pracꢀces. However, the simultaneous and duraꢀon of liver resecꢀon and colon resecꢀon; and

surgery of the colon tumor and liver metastases by la- conversion to hand-assisted laparoscopy or to conven-

5

paroscopy is sꢀll under invesꢀgaꢀon . The simultaneous ꢀonal surgery. Other outcomes were also considered:

approach has been evaluated in many case series, hospital length of stay, overall morbidity rate according

1

2-21

mulꢀcenter trials and systemaꢀc reviews ; yet, so to the Dindo-Clavien classiﬁcaꢀon, speciﬁc complica-

far, this strategy has not been analyzed in randomized ꢀons from liver or colon resecꢀon, major complicaꢀons

controlled trials or in any type of study in our country. deﬁned as ≥ grade 3b and 90-day mortality²

2,23

.

The primary outcome of the present study is

3) Pathological variables: TNM classiﬁcaꢀon of

to evaluate if the simultaneous laparoscopic resecꢀon the primary tumor, tumor grade, surgical margins, size

of the primary colon tumor and liver metastases is fea- and number of the lesions resected, resecꢀon margins

sible and safe. The secondary outcome is to report the aꢅer resecꢀon of the colon and liver lesions deﬁned as

long-term results.

R0 and R1.

4

) Long-term outcomes: adjuvant chemothera-

py, site of recurrence, relapse-free survival and overall

survival.

Material and methods

The Hepato-Pancreato-Biliary Surgery and Co- Staꢀsꢀcal analysis

lon and Rectal Surgery secꢀons of the Hospital Británico

of Buenos Aires conducted a retrospecꢀve study using

Conꢀnuous variables are expressed as mean

the informaꢀon retrieved from a prospecꢀve database ± standard deviaꢀon (SD) or median and range. Sur-

of paꢀents with suspected CLM who were scheduled vival curves were esꢀmated using the Kaplan- Meier

for laparoscopic resecꢀon of the primary tumor of the method. All the calculaꢀons were performed using IBM

colon and liver metastases. All the paꢀents consecuꢀ- SPSS Staꢀsꢀcs 20.0 soꢅware package.

vely operated on between August 2008 and May 2018

were included.

The selecꢀon of paꢀents for the laparoscopic

approach was decided by the aꢁending physicians, as study period. In 28 paꢀents LLR was simultaneous with

no criteria have been established yet. other procedures, 21 of which corresponded to colo-

Results

A total of 89 LLRs were performed during the

2

58

RJ Maureꢀe y col. Abordaje laparoscópico del cáncer de colon con metástasis hepáꢂcas . Rev Argent Cirug 2019;111(4):245-267

rectal cancer and were included in the present analysis

Mean hospital length of stay was 8 days (ran-

(

Fig. 1). Table 1 shows the clinical and demographic va- ge: 3-49). None of the paꢀents died and overall mor-

riables. Most paꢀents had low surgical risk (only three bidity rate was 71% with only one major complicaꢀon

paꢀents with an ASA grade 3) and few lesions (62%: (grade 4, perforaꢀon of the duodenum). The compli-

one lesion, and 24%: two lesions), with a median dia- caꢀons are detailed in Tables 4 and 5. Three paꢀents

meter of 20 mm (7-88). Most liver lesions were located presented anastomoꢀc dehiscence, two of which re-

in a single lobe (71.4%). Intraoperaꢀve variables are quired percutaneous drainage and one resolved aꢅer

summarized in Tables 2 and 3. Three laparoscopic rectal expectant management. The speciﬁc complicaꢀons

resecꢀons were performed; most of the liver surgeries associated with liver resecꢀon included three perihe-

were non-anatomic resecꢀons (71%). Of the anatomic paꢀc ﬂuid collecꢀons requiring percutaneous drainage

LLRs, three leꢅ lateral hepaꢀc secꢀonectomies and

three segmentectomies (segment VI) were performed.

Three paꢀents underwent the ﬁrst stage of a hepatec-

■

TABLE 1

tomy for hepaꢀc remodeling in the simultaneous surgi-

cal procedure. This ﬁrst stage consisted of right portal

vein ligaꢀon plus metastasectomy of the tumor in the

segments II, III and IVa in one paꢀent and leꢅ lateral

secꢀonectomy + metastasectomies in the other two.

The ﬁrst stage of a mini-ALPPS (leꢅ portal vein ligaꢀon,

plus metastasectomy in segment VI, segment IVb, ra-

diofrequency ablaꢀon (RFA) of the lesion in segment

IVa, plus parꢀal transecꢀon along the Cantlie’s line) was

also performed. Of the three cases of staged hepatec-

tomy for hepaꢀc remodeling, the second stage was not

performed in one paꢀent due to failure of hypertrophy

of the future liver remnant. The second paꢀent recei-

ved chemotherapy and the resecꢀon was completed

by convenꢀonal surgery 120 days aꢅer the ﬁrst surgery.

Finally, the third paꢀent underwent laparoscopic right

posterior secꢀonectomy one month aꢅer the ﬁrst pro-

cedure. In the paꢀent who underwent mini-ALPPS, the

leꢅ hepatectomy was completed by laparoscopy 16

days aꢅer the ﬁrst surgery. Only in two cases the pro-

cedure was hand-assisted and colon resecꢀon was the

ﬁrst procedure in 62% of the paꢀents. Nine cases requi-

red conversion to open surgery (Fig. 2); ﬁve (23.8%) of

these conversions occurred during LLR and four (19%)

during colon resecꢀon. The reasons for conversions du-

ring LLR were bleeding (n = 2), to ensure R0 resecꢀon (n

Preoperaꢀve variables

Variable

n = 21

Age (years), mean (range)

59 (34- 78)

Sex (female/male)

9/132

2

BMI (kg/m ), median (range)

26.2 (19.6-36.7)

0/18/3

ASA grade 1/2/3

Primary tumor locaꢀon

Leꢅ colon

12

4

Right colon

Transverse colon

Rectum

2

3

Neoadjuvant chemotherapy, n (%)

Neodajuvant radiotherapy, n (%)

4 (19)

2 (9.5)

Number of lesions* 1/2/3

13 (62%)/5 (24%)/1

(5%)

Diameter of the largest lesion resected* in

20 (7- 88)

mm, median (range)

Locaꢀon of metastases (n) (%)

Laparoscopic segments: I, II, III, IVb, V, VI

Non laparoscopic segments: VII, VIII*

11 (52)

8 (38)

Bilobar, n (%)

6 (28.6)

_C_E_A_n_g_/_m_L_,_m_e_d_i_a_n₍_r_a_n_g_e₎Ϯ

3.2 (0.2-12000)

30.5 (1-2423)

Ϯ Ϯ

CA 19-9 ng/mL, median (range)

Ϯ

Ϯ Ϯ

*Mulꢀple lesions are not included. 11 paꢀents without data. 12

paꢀents without data. ASA: American Society of Anesthesiologists

classiﬁcaꢀon. BMI: Body mass index. CEA: Carcinoembryonic anꢀgen

=

2) and failure to ﬁnd the lesion (n = 1). Conversion to

open surgery during laparoscopic colon resecꢀon were

tumor size (n = 2), colon perforaꢀon (n = 1) and failure

to ﬁnd the tumor (n = 1). The ﬁve conversions during

LLR occurred during the iniꢀal stage of the experience,

while there were no conversions during the second half

of the series. Only one conversion was an emergency

due to bleeding during liver resecꢀon. This complica-

■ TABLE 2

Operaꢀve variables

Variable

n = 21

Colon resecꢀon

Leꢅ colon resecꢀon, n (%)

Right colon resecꢀon, n (%)

Rectal resecꢀon, n (%)

12 (57)

4 (19)

3 (14.3)

2 (9.5)

Transverse colon resecꢀon, n (%)

ꢀ

on corresponded to a grade 1 intraoperaꢀve adverse

event of the Oslo classiﬁcaꢀon as the hemorrhage was

1000 mL.

The Pringle maneuver was used in 66% of the

paꢀents. Mean surgical ꢀme for both procedures was

Type of liver resecꢀon

Anatomic liver resecꢀon, n(%)

5 (24)

15 (71)

1 (5)

<

Non-anatomic liver resecꢀon, n(%)

Anatomic- non-anatomic (%)

Major liver resecꢀon (> two liver segments), n (%)

0 (0)

4

07 minutes (240-845). Nine paꢀents required transfu-

Liver resecꢀon (Brisbane)

Atypical resecꢀon, n (%)

15 (71)

3 (13.6)

sion in the perioperaꢀve period (Fig. 3), eight of them

Leꢅ lateral hepaꢀc secꢀonectomy, n (%)

Segmentectomy, n (%)

during the ﬁrst half of the experience. Two of these pa-

ꢀ

ents required > two units of packed red blood cells,

First stage of sequenꢀal hepatectomy, n (%)

First stage of ALPPS, n (%)

3 (14%)

1 (5)

one due to perforaꢀon of the duodenum and another

due to bleeding that was the reason for conversion.

RJ Maureꢀe y col. Abordaje laparoscópico del cáncer de colon con metástasis hepáꢂcas . Rev Argent Cirug 2019;111(4):245-267

259

and one Type A bile leakage. Five complicaꢀons grade

a occurred: three perihepaꢀc ﬂuid collecꢀons and two

■ FIGURA 3

3

ﬂuid collecꢀons due to anastomoꢀc dehiscence; all the

cases were solved aꢅer placing an abdominal drain

under local anesthesia. One paꢀent developed a com-

plicaꢀon grade 4 during metastasectomy plus RFA of a

lesion in segment V, when the radiofrequency needle

was placed against the anterior surface of the liver and

inadvertently burnt the second part of the duodenum,

provoking duodenal perforaꢀon in the postoperaꢀve

period which required mulꢀple reoperaꢀons.

7

and2 2and2

2and1

According to the TNM classiﬁcaꢀon, 88% of the

tumors corresponded to T3 and T4 categories and 70%

had posiꢀve lymph nodes (Table 6). Most paꢀents re-

ceived adjuvant chemotherapy (88%). Twelve paꢀents

Transfusions

(70%) relapsed with metastases in the liver (seven

paꢀents), lung (two paꢀents), local lymph nodes (two

paꢀents) and one paꢀent relapsed with metastases in

more than one site. Liver recurrences occurred aꢅer a

mean interval of 11.5 months (range: 1.5-22.5 months).

The paꢀent who relapsed aꢅer a month and a half was

■

TABLE 3

Operaꢀve variables (conꢀnuaꢀon)

Variable

n = 21

Pure laparoscopic approach, n (%)

Hand-assisted, n (%)

19 (90.5)

2 (9.5)

First procedure

Colon, n (%)

Liver, n (%)

13 (62)

18 (38)

■

FIGURE 1

Conversion to convenꢀonal surgery

Conversion during liver resecꢀon, n (%)

Conversion during colon resecꢀon, n (%)

5 (23.8)

4 (19)

Associated RFA, n (%)

2 (9.5)

Pringle maneuver, n (%)

Time, median (range)

14 (66.6)

30 (9-45)

Operaꢀve ꢀme, min, median (range)

407 (240- 845)

Number of paꢀents requiring transfusion, n (%)

9 (42*)

RFA: radiofrequency ablaꢀon * 2 paꢀents required > 2 units of pac-

ked red blood cell

s

■

TABLE 4

Short-term outcomes

Variable

n = 21

Hospital length of stay, median (range)

Mortality at 90 days, n (%)

8 (3-49)

0

Flow chart for selecꢀon of cases

FIGURE 2

Complicaꢀons ≥ grade 3b, n (%)

1 (4.7)

■

Complicaꢀons of colorectal surgery, n (%)

Anastomoꢀc dehiscence, n

3* (14)

Complicaꢀons of liver surgery, n (%)

Perihepaꢀc ﬂuid collecꢀon, n

Bile leakage, n

4 (19)

3

1

Overall morbidity, n (%)

Abdominal ﬂuid collecꢀon, n

Dehiscence of the colon anastomoses, n

Biliary leakage, n

15 (71)

3

1

2

1

Solid organ injury, n

Evisceraꢀon, n

DVT, n

Pneumonia, n

Fever, n

Unable to tolerate oral intake, n

Urinary infecꢀon, n

*

One case resolved aꢅer expectant management; two cases required per-

cutaneous drainage

Reasons for conversion

2

60

RJ Maureꢀe y col. Abordaje laparoscópico del cáncer de colon con metástasis hepáꢂcas . Rev Argent Cirug 2019;111(4):245-267

■

TABLE 5

Complicaꢀons according to the Clavien-Dindo classiﬁcaꢀon

■ FIGURE 4

Overall survival

Clavien-Dindo classiﬁcaꢀon

N = 15

1 (4.7)

Grade 1, n (%)

1

year

.

3 years

.

Grade 2, n (%)

Grade 3, n (%)

8 (38)

5 (23.8)

3

a, n

b, n

5

0

3

Grade 4, n (%)

Grade 5, n (%)

1 (4.7)

0

■

TABLE 6

Pathological variables

Variable

n = 21

Overall survival in months

Deﬁnite diagnosis

16 (76.2)

1 (4.7)

Relapse-free survival

Adenocarcinoma, n (%)

Complete response, n (%)

Neuroendocrine tumor

1 (4.7)

3 (14.2)

Atypical hemangioma, n (%)

1

year

3 years

Number of lesions, median (range)

1 (0- 4)

.

Size mm, median (range)

20 (5- 90)

Characterisꢀcs of the colorectal tumor

n = 17

2 (11.7)

10 (58.8)

5 (29.4)

T2, n (%)

T3, n (%)

T4, n (%)

N0, n (%)

4 (19)

N+, n (%)

13 (81)

Grade of diﬀerenꢀaꢀon G1/G2/G3

Liver resecꢀon R0, n (%)

1/13/3

0

Relapse-free survival in months

Three bening hepaꢀc lesions and one paꢀent with

a neuroendocrine tumor of the colon with liver

metastases were excluded.

the one who was converted during liver resecꢀon to

ensure an R0 resecꢀon. Probably, there was a small

lesion that was not detected by preoperaꢀve imaging

tests and during surgery. It was possible to perform an

R0 resecꢀon of the known lesion, but this 36 year-old

male paꢀent with a pT4N2M1 tumor without neoad-

juvant therapy had a biologically aggressive disease,

and presented pulmonary metastases ﬁve months aꢅer

the liver relapse. In the seven paꢀents with liver relap-

se, the site of liver metastases was diﬀerent from that

of the ﬁrst resecꢀon, and three of these paꢀents had

undergone two-stage hepatectomy (two cases of liver

remodeling and one mini-ALPPS). Overall survival and

relapse-free survival at one and three years was 74.5%

and 55.2%, respecꢀvely, and 68% and 16.3%, respecꢀ-

vely (Fig. 4).

Long-term outcomes: survival curves

ranging from 7-12% to 24% in case of with major liver

5

resecꢀons . The simultaneous approach has been asso-

ciated with higher risk of anastomoꢀc dehiscence due

to bowel congesꢀon produced by the Pringle maneuver

or to elevated mesenteric venous pressure during ma-

jor liver resecꢀon. Contaminaꢀon or bacterial translo-

caꢀon in liver resecꢀon has been reported as a risk fac-

6

,7

tor for intrabdominal ﬂuid collecꢀons . Therefore, the

indicaꢀon for simultaneous approach in the CLM has

been restricted to paꢀents ≤ 65 years, in good clinical

condiꢀon (ASA grade ≤ 3), with a colon tumor with fa-

vorable biology (N1 node status and CEA ≤ 200 ng/dL),

limited liver resecꢀons (leꢅ lateral secꢀonectomy or

single peripheral lesions), and uncomplicated primary

colon cancer rather than rectal cancer. In summary, the

simultaneous approach is currently recommended for

Discussion

8

low risk paꢀents with easily resectable tumors .

The management of paꢀents with CLM using a

simultaneous or sequenꢀal approach remains contro-

versial. Since the ‘90s, many publicaꢀons have repor-

ted high mortality rates for simultaneous resecꢀons,

However, the simultaneous approach has clear

advantages; avoidance of an addiꢀonal surgical pro-

cedure, reducꢀon in tumor mass, beꢁer response to

chemotherapy, lower rate of complicaꢀons and shorter

RJ Maureꢀe y col. Abordaje laparoscópico del cáncer de colon con metástasis hepáꢂcas . Rev Argent Cirug 2019;111(4):245-267

261

hospital length of stay, with no need of addiꢀonal ma- series, three paꢀents (14%) presented dehiscence of

8

jor surgical intervenꢀons or laparoscopies . One of the the colorectal anastomoses when the historical rate in

drawbacks of the publicaꢀons analyzing this maꢁer is our team of colon and rectal surgery is 7.79%. This per-

that the deﬁniꢀon of “synchronous” is not the same for centage seems to be higher than usual, but when we

all the studies, and many of them cover a long period of analyze the comparaꢀve series like the one by Jung et

ꢀ

me. It is well known that the advent of the new che- al. (2014), we observe that 8.2% of the dehiscences oc-

motherapy treatment schemes has changed the ma- curred when the simultaneous approach was used both

nagement of these paꢀents. These two limiꢀng factors in open surgery and laparoscopic surgery. In that study,

plus the lack of randomized controlled trials, result in all the anastomoꢀc leaks required reoperaꢀon. In our

the lack of evidence to determine the most appropriate series, this complicaꢀon required only percutaneous

approach. Baltatzis et al. published One of the most ac- drainage or expectant management. We believe that

curate systemaꢀc reviews and found no diﬀerences in the severity of this complicaꢀon should be straꢀﬁed to

morbidity and mortality and 5-year survival in a series make valid comparisons. In the same way, other studies,

of 1203 paꢀents, of which 748 paꢀents received colon- such as that of Tranchart et al. (2016), reported 5.5%

ﬁrst surgery, 75 liver-ﬁrst surgery and 380 simultaneous of dehiscences but without specifying their severity.

surgery . Kelly et al. performed a review of 18 publica-

9

Three (14%) perihepaꢀc ﬂuid collecꢀons occu-

ꢀ

ons including 3605 paꢀents and did not ﬁnd diﬀeren- rred, compared with 4.5% in the study by Tranchart et

1

0

ces in short-term outcomes and survival .

al. and 8.3% (2/24) in the publicaꢀon by Jung et al. This

Laparoscopic colectomy has shown similar is due to the low number of cases in the series, and the

beneﬁts and short- and long-term results in the MRC occurrence of only one complicaꢀon can signiﬁcantly

CLASICC trial and in the COLOR trial, compared to those change the result.

1

1-13

reported by Leung et al . As for LHR in colorectal can-

When we compare this series with previous pu-

cer metastases, the randomized controlled trial Oslo- blicaꢀons on the simultaneous laparoscopic approach

CoMet and the consensus conference held in Morioka, for colon cancer and hepaꢀc metastases, we ﬁnd few

Japan, in 2014 showed that LHR in selected cases is a rectal resecꢀons in our cases, and only 19% of the ca-

safe approach, with relapse-free survival and overall ses underwent surgery and neoadjuvant chemothera-

1

4,15

survival similar to the open approach . Neverthe- py, in contrast to the 80-88% reported by other series.

less, there are few publicaꢀons about the simultaneous Almost all the publicaꢀons included well selected ca-

laparoscopic approach for CLM. This is the ﬁrst series ses: few, unilobar and small lesions¹

6-18, 20-22

(Table 7).

published in our country and the number of cases ope- All the paꢀents allocated to treatment were included

rated on by laparoscopy using the simultaneous ap- in this study, which is reﬂected in the conversion rate.

proach is similar to that of other single-center reports Compared to previous publicaꢀons, the series by Hat-

1

6-19

.

from Europe

well et al. and by Huh et al. are hybrid procedures so

Our study is biased as it covers a long period the real rate of conversion cannot be esꢀmated²

of almost 10 years and, thus, diﬀerent chemotherapy (Table 8). Since all the conversions occurred in the ﬁrst

treatment schemes have been included. Only 19% of half of the experience, and once the learning curve was

the paꢀents received neoadjuvant therapy, a situaꢀon completed the rate of conversions decreased, this tech-

that has changed over the past years. Also, the fact that nique may be considered a feasible approach.

0, 22

few cases were included per year over a long period

Berꢀ et al. also performed simultaneous lapa-

implied a slow learning curve for the simultaneous ap- roscopic colon resecꢀon and the ﬁrst stage of staged

proach. All the conversions of LHR to open surgery oc- hepatectomy for hepaꢀc remodeling in four of 35 cases

curred during the ﬁrst half of the experience and almost (11%). In our series, this strategy was used in only four

none of the paꢀents required transfusion during the se- cases (19%), and performing the ﬁrst stage by laparos-

cond half (Fig. 2). Several possible causes explain the copy has the advantage of reducing adhesions and sur-

slow implementaꢀon of this approach over a 10-year gical trauma for the second surgery.

period. In the ﬁrst half of the experience, we were very

In the oncologic analysis, Ferreꢄ et al. and

exigent at the moment of deciding when to use the si- Berꢀ et al. reported a high percentage of R1 liver re-

multaneous laparoscopic approach, since it was neces- secꢀons (7% and 17.14%, respecꢀvely), compared to

sary to complete the learning curve for LLR before indi- this series¹(Table 9). We believe that the oncologic

caꢀng the simultaneous approach. However, the higher results should not be aﬀected by the approach. In this

complexity of combining procedures in the simulta- series, conversion was necessary in two cases during

neous approach requires a new learning curve per se. liver resecꢀon to achieve R0 resecꢀon and to avoid rup-

At the same ꢀme, the quesꢀon is if the simul- ture of a large primary tumor of the colon in another

taneous approach increases the incidence of anasto- two cases.

7,18

moꢀc leaks and intra-abdominal ﬂuid collecꢀons in

Overall morbidity, major complicaꢀons and

an experienced center that has already completed its mean hospital length of stay was similar to other series

learning curve in laparoscopic colon resecꢀons. In our (Table 10).

2

62

RJ Maureꢀe y col. Abordaje laparoscópico del cáncer de colon con metástasis hepáꢂcas . Rev Argent Cirug 2019;111(4):245-267

■

TABLE 7

Publicaꢀons on simultaneous resecꢀons of colon or rectal cancer with liver metastases

Number of

Author (year)

n

Rectal surgery

CEA

Neoadj CHX

Bilobar

Size (mm)

lesions

Huh et al.(2011)

20 (7)

13

65%

61%

39%

33%

48%

17%

41%

46%

8.1 (2.6-139.6)

0%

-

2 (1-7)

15%

-

20 (0.9-5.5)

-

Polignano (2011)

Hatwell et al. (2012)

Jung et al. (2014)

Raꢄ et al. (2015)

Berꢀ et al. (2015)

Ferreꢀ et al. (2015)

Tranchart et al. (2016)

-

51 (7)

24

88%

4.5 (1-20)

1 (62%)

2 (1-6)

-

40%

4%

35 (7-100)

2.5 (0.3-7.0)

29 (0.5-11)

34 (4-85)

28 (2-10)

29 (±19)

25

35.6 (2-299)

-

80%

-

48%

25%

19%

9%

35

142

89

36 (0.8-315)

61 (±75)

17.6%

12%

1 (1-9)

1.5 (±0.7)

3

.2 (0.2-

Hospital Británico (2018)

21

14%

19%

1 (0-4)

28.6%

20 (7-88)

1

2 000)

■

TABLE 8

Publicaꢀons on simultaneous resecꢀons of colon or rectal cancer with liver metastases

Lap/

Esꢀmated blood

Pringle

Author (year)

Conversion

Operaꢀve ꢀme (min)

1st. proc

Transf.

Hand-assisted

loss

350

manuever

Huh et al. (2011)

35% - 65% H

100%

0%

-

358 (215-595)

366 (190-540)

402 (170-660)

290 (183-551)

420 (170-720)

240 (120-450)

360 (120-690)

332 ± 110

Colon

Liver

Colon

-

Polignano (2011)

Hatwell et al. (2012)

Jung et al. (2014)

Raꢄ et al. (2015)

Berꢀ et al. (2015)

Ferreꢀ et al. (2015)

Tranchart (2016)

67

14% - 86% H

100%

-

325 (50-900)

350

12%

-

31%

-

0

100%

4%

0%

4.9%

-

20%

-

56%

11.4%

12%

15%

66%

100%

Colon

200

90% - 10%

100%

200

8.5%

8%

229±228

SD

Hospital Británico (2018)

90% - 10%

23.8%

407(240- 845)

9.5%*

■

2 Patients received > 2 units of packed red blood cells

■

TABLE 9

Publicaꢀons on simultaneous resecꢀons of colon or rectal cancer with liver metastases

Author (year)

Anatomic liver resecꢀon

Liver resecꢀon >

N1-N2

R1 liver resecꢀons

Huh et al. (2011)

40%

-

75%

0%

Polignano (2011)

-

0%

19.6%

25%

24%

0%

-

0%

-

Hatwell et al. (2012)

Jung et al. (2014)

-

71%

72%

20%

27%

21%

29%

83%

52%

60%

62%

29%

70%

0%

Raꢄ et al. (2015)

0%

Berꢀ et al. (2015)

17.14%

7%

Ferreꢀ et al. (2015)

Tranchart et al. (2016)

Hospital Británico (2018)

12%

8%

90%

0%

RJ Maureꢀe y col. Abordaje laparoscópico del cáncer de colon con metástasis hepáꢂcas . Rev Argent Cirug 2019;111(4):245-267

263

■

TABLE 10

Publicaꢀons on simultaneous resecꢀons of colon or rectal cancer with liver metastases. Morbidity and mortality

Overall survival

1-3 years)

Relapse

Author (year)

Overall morbidity

Complicaꢀons >(III-IV)

LOS

Mortality

(

Huh et al. (2011)

50%

23%

55%

17%

24%

20%

31%

28%

71%

15%

-

10 (7-30)

12 (3-54)

16 (6-40)

8.0 (5–23)

9 (4-17)

0%

95%-52.8%

-

Polignano (2011)

Hatwell et al. (2012)

Jung et al. (2014)

Raꢄ et al. (2015)

Berꢀ et al. (2015)

Ferreꢀ et al. (2015)

Tranchart (2016)

Hospital Británico (2017)

-

25%

13%

12%

8.5%

17%

9%

0%

-

0%

-

0%

100% - 100%

-

36%

60%

28.2%

28%

70%

8 (4-30)

5.7%

2.1%

6%

8 (3-84)

98% - 82%

78%^£

10.3 ± 9.6

8 (3- 49)

4.7%*

0%

74.5% - 55%

LOS: hospital length of stay. * complicaꢀons ≥ 3b. ^£3 years

Conclusions

Although the simultaneous laparoscopic

In well selected cases, simultaneous laparosco- approach oﬀers some advantages, randomized

pic approach is feasible, with low rates of conversion to controlled trials are needed with straꢀﬁcaꢀon of

open surgery once the learning curve has been comple- preoperaꢀve variables to determine the indicaꢀons

ted, with low morbidity and mortality and acceptable of the simultaneous laparoscopic approach for colon

oncological results.

cancer with liver metastases.

Discussion at the Argenꢀne Academy of Surgery

Eduardo de Santibañes: I congratulate Dr. Rafael Maurette

andtheteamoftheHospitalBritánicowhohavepresentedthis

undoubtedly innovative work, since they have been working

on it for many years. When you are an innovator, you have to

be willing to resist and sometimes fail until you optimize the

technique you have developed. Many years ago, Dr. Bonadeo

and I began using the simultaneous resection in open surgery

and in the first series of 71 cases that we published in the

Journal of the American College of Surgeons we had only

one colon dehiscence and no mortality. In the second series

that we published in the Word Journal of Surgery, the three

patients who underwent major hepatectomy died (they were

neoadjuvant chemotherapy regimens do you use? The third

question would be: with which procedure do you start? I

have heard some colleagues saying that they start with the

liver because they want to finish soon and I have argued

with them. With Bonadeo, Benati and Ojea, and nowadays

with Rossi and Vaccaro, we had a rule: we firstly resected the

colon, and only continued with the liver if we achieved R0

colon resection. We changed this afterwards, but we used

this approach if we had to use the Pringle maneuver after

having started with the liver. We have been performing the

simultaneous approach in our daily practice over the past 20

years, even for rectal tumors or major surgery. The patient is

prepared to be treated by the colon team, the coloproctology

group and liver team. We start by the colon and complete the

colon anastomosis to avoid the development edema in case

of performing the Pringle maneuver as we think that pedicle

ligation is a problem in the presence of bowel edema. The

forth question -and I apologize for asking Mr. President so

many questions- is associated with parenchymal-sparing liver

surgery. Nowadays, a parenchymal-sparing approach is used

in 90% of the cases to treat liver metastases. I am completely

convinced that open surgery will become unusual in a few

more years; it will be an approach for exceptional cases, but I

stillnoticesomedifficultiesassociatedwiththeprocedure,and

the use of the devices. Many laparoscopic surgeons prefer to

perform anatomic resections instead of parenchymal-sparing

surgery. For example, we now know that the vascular margin

to resect a metastasis from any suprahepatic vessel or portal

pedicle has exactly the same survival; this is for R0 resections

and the same recurrence rate in R0 resections in the era of

modern chemotherapy has already been demonstrated. So,

6

5-70 years old) and only two of the 170 patients undergoing

colon resection presented dehiscences. I was struck when Dr.

Bonadeo compared the anastomotic dehiscences of colonic

fistulas of the simultaneous series with the metachronous

series: there were fewer dehiscences in the simultaneous

series, so we hardly thought it was a matter of numbers only.

I will ask you four questions. I will star with the last question

because I think there is a mistake is one slide: you said you

had not achieved R0 liver resections and then said that

there were no R1 resections, which called my attention

because, undoubtedly, what you have said is wrong. The first

question refers to chemotherapy: nowadays, patients with

synchronous metastases are operated on after chemotherapy

because synchronous disease is a criterion of biological

aggressive colorectal carcinoma. My question is: how do

you manage these patients, which chemotherapy regimen

do you use and for how long, and when do you decide on

surgery? The second question is about upper, mid and lower

rectal tumors. How do you manage these patients and which

2

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RJ Maureꢀe y col. Abordaje laparoscópico del cáncer de colon con metástasis hepáꢂcas . Rev Argent Cirug 2019;111(4):245-267

how did you perform parenchymal-sparing liver surgeries in

most lesions of this well-selected series? Because the main

disadvantage, the only drawback of laparoscopy is that the

surgeon cannot palpate the liver, and palpation in patients

who have received chemotherapy is sometimes more

important than ultrasound, because some metastases that

are not detected by ultrasound are detected by palpation.

So, after the surgical resection, the liver specimen is sent for

intraoperative frozen section biopsy to decide the need for

extending the surgical margin. How do you extend the margin

if the lesion is close to the vascular pedicle? Thank you very

much and I congratulate you for your work.

surgery. Anyway, I want to emphasize that it is a very good

experience and I am glad that it has been brought to the

Academia. My question relates to technical aspects: I would

like to know how you managed with colon anastomosis.

Were the anastomoses intracorporeal or extracorporeal? Did

you remove the liver and the colon simultaneously, or was

the colon removed first, then the wall was sutured and you

then created pneumoperitoneum again? And, finally, I would

like to know if you used the Pringle maneuver in all deeper,

non-anatomic resections. Thank you.

Rafael J. Maurette:Thank you, Dr. Andreani. I insist that

one of the limitations of laparoscopic hepatectomy is the

number of lesions. When the number increases, the best we

can do is sequential surgery in two stages. We have added

radiofrequency ablation, which is not the ideal method,

but in case of multiple nodules there is nothing like having

them on hand so as to remove each node. Thus, it has its

limitations. We have been changing the way of removing the

specimen. In the beginning, laparoscopic colectomy started

first and then we continued with liver surgery through the

same umbilical incision. We sometimes introduced our

hands through this incision; in fact, the first case was a hand-

assisted surgery and both the colon and liver specimens

were removed through the same site because it was already

open. Later, we started with the liver, and we agreed with

the proctologists on where to make the incision. All the colon

anastomoses were extracorporeal, with sutures introduced

through the anum or mechanical stapler. As for the Pringle

maneuver, at the beginning we were afraid of performing it

because it was not used in open surgery and we definitely

didn’t want to break that rule. The truth is that we are using

the Pringle maneuver in almost 100% of the cases, even in

small resections. We learned this at last year’s Congress in

Paris, where almost all laparoscopic liver surgeons use it, so

that’s what changed our behavior from the beginning to the

end. Thank you very much.

Javier C. Lendoire: The study that Dr. Maurette and his

colleagues have brought to the Academia is pertinent and

interesting. I would like to thank Dr. Maurette for sending me

the manuscript which clearly facilitates the discussion and

analysis of some of its points. Twenty-one patients treated by

synchronous resection of the primary tumor and suspected

liver metastases are analyzed. And I use the term “suspected”

because from a methodological viewpoint, the three patients

with hemangiomas should have been excluded from the

study, they should have been removed not only from the

survival analysis but also from all the tables. Actually, the final

number should have been 18 patients and not 21 based on

the pathology report, including the metastasis without viable

cells. On the other hand, the study clearly demonstrates that

the selection criteria were clearly appropriate and what is

most important, the study shows the value of the learning

curve, confirmed by the authors, which confirms the primary

goal of the study: the procedure is feasible and safe, with

adequate morbidity, bleeding events and requirement for

blood products.

Rafael J. Maurette: Thank you very much, Dr. De Santibañes.

You are right, the slide is wrong, we did not have R1

resections, all liver resections were R0, I apologize for not

being clear. Chemotherapy is biased in our study. Over a

period of 10 years, patients with synchronous lesions with

accessible metastasis were operated on without previous

chemotherapy; this has changed over the time, and in the

meantime, we also used stents. Stents are no longer used,

and, as you said, as it is an aggressive disease, over the past

two or three years we have been indicating chemotherapy

for three months and then we reevaluate. But the bias exists

because we cannot compare the resections performed in

2

008 with those performed in 2018. Our three cases of rectal

cancer underwent neoadjuvant therapy, corresponding to

more than 80% of all the series.

We also changed the first procedure. At the beginning, the

proctologists started and then we continued, as you do. Then,

asweandtheanesthesiologistsgainedexperience, Iwasafraid

of liver edema and decided to star with the liver and then

continue with the colectomy. Now we went back to perform

colon surgery first and then liver surgery, partly because

of what you said and because the anesthesiologists have

excellent management of fluids and of the inotropic status,

and there is no difference in performing a liver resection at

the beginning of surgery or 7 hours later. I will answer the last

question now and then return with the previous question.

The number is a limiting factor for parenchymal-sparing

surgery by laparoscopy. It is not possible to resect many

metastatic lesions by laparoscopy because of the number of

trocars necessary. In the same sense, remote lesions are not

accessible. Undoubtedly, there is a limitation. But we do think

that a first stage approach has a clear advantage; we had four

cases and performed a left lateral hepatic sectionectomy

and colectomy as a first stage, followed by a right posterior

sectionectomy. This approach is in fact useful, but the number

of lesions is a limitation for laparoscopy. In case of not finding

the lesions, we have some cases that we converted to open

surgery or hand-assisted surgery, and the experience gained

with the use of the laparoscopic transducer was helpful.

The laparoscopic transducer has a disadvantage: it is a king

of windscreen wiper that moves from right to left in a non-

anatomic direction; then, one gets dizzy with the structures

and our learning curve was long, that is why we sometimes

converted to hand-assisted surgery. Speaking of margins, we

resect the margin when we remove the specimen and check

both sides. And with respect to anatomic hepatectomy, the

second consensus recommends not to extend the indications

of anatomic liver resections to perform them by laparoscopy.

This has not been our case. We made a very careful selection;

you can notice that they were one or two lesions covering

almost 80% of the liver, that is why it took us so long and the

learning curve was also long. Perhaps, could have reduced the

numberoftransfusionsatthebeginning.Thankyouverymuch.

Oscar C. Andriani: I want to join in the congratulations on

this work. In fact, it is an interesting number of sophisticated

laparoscopic liver surgeries, 80 cases of which 21 were

presented in this series. The cases selected demonstrate

that this approach should be restricted to very special

cases and covers part of the entire spectrum of surgeries

for liver metastases, as Dr. De Santibañes has mentioned;

parenchymal-sparing surgery involving multiple resections

in different locations is, for the time being, limited to open

My initial questions about which approach you do first and

the use the Pringle maneuver have already been answered.

Now, the modulation strategies presented deserve a special

comment. Dr. Maurette, I would like to ask you why the three

cases you presented are not cases of conventional modulation

strategies. Nowadays, preserving the liver segments II/III in

colorectal metastases is the cornerstone for liver surgeons

to avoid two-stage surgery or a well expanded surgery. The

question, also referred to what Dr. De Santibañes said, is

about the need for a left lateral sectionectomy: Was it not

feasible to perform a non-anatomic resection to preserve the

segments II/III? On the other hand, as the second surgical

stage was not a right hepatectomy but a right posterior

sectionectomy or a posterior septectomy, I ask myself if a

left lateral liver resection plus a posterior septectomy can

be done in one stage. I understand that this is not possible

by laparoscopy; you used a two-stage approach so that

the first stage could be through laparoscopy. This is just a

RJ Maureꢀe y col. Abordaje laparoscópico del cáncer de colon con metástasis hepáꢂcas . Rev Argent Cirug 2019;111(4):245-267

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consideration to take into account so that you can explain.

The third point refers to the mini-ALPPS you performed on a

patient who first had a resection of segment VI, a resection

of segment IVb and a radiofrequency ablation of segment

IVa. You made a transection along the Cantlie line and then

removed the left lobe in a second stage; therefore, it is not a

conventional mini-ALPPS, it is not a conventional technique in

this case because you finally removed segment VI and the left

lobe. Then, the question is: why did you do so? Just to clarify.

Finally, your overall survival was around 55% with disease-free

survival of 16% at three years. Considering, then, that only

the liver has metastases, undoubtedly synchronous surgery

has significant influence, I want to ask you if you analyzed

the reasons why disease-free survival was 16%, which is

somewhat lower compared with other series. I congratulate

you on the study and thank you again. I would also like to

emphasize the importance of multidisciplinary centers like

the one you where you work, and the relationship you have

with the BPH surgery team and the colorectal surgery team,

with which you could clearly implement these innovative

techniques, as mentioned earlier. Congratulations.

Rafael J. Maurette: Thank you, Dr. Lendoire. Firstly, I will

explain the matter of 21 versus 17. In fact, we wanted to

analyze the outcomes of both procedures, colectomy and

metastasectomy in 21 cases, regardless of the case of the

hemangioma, because the fact that the procedures were

simultaneous adds more morbidity; that is why we analyzed

the short-term results of 21 cases. And I think that we can

analyze the long-term outcomes in 17 cases, although one

patient had a complete response because we found fibrosis.

With regard to the second question, the case was a 40-year-

old patient with those two large metastases that you can

observe. He was treated with chemotherapy for 8 months

multiple lesions; I would like to ask if you found any kind of

limitation with respect to the location of the lesions, taking

into account this aspect of anatomic versus non-anatomic

surgery and the difficulty of doing so. The second question

is about chemotherapy: most of these patients with colon

cancer and metastases are in stage IV. In our hospital, 100%

of these patients will receive perioperative chemotherapy,

and in laparoscopic surgery transection is often the most

determining factor for bleeding. And we already know that

livers with chemotherapy are more likely to bleed, so what

was your experience with transection and bleeding in those

patients who received perioperative chemotherapy? The

third question has to do with intraoperative ultrasound. I was

struck by the fact that the usefulness of ultrasound was not

mentioned in the paper. As palpation is not possible during

laparoscopic surgery, ultrasound is essential to locate the

lesions and to know if good resection margins are possible.

That is all.

Rafael J. Maurette: Thank you very much, Dr. Sanchez Claria.

I start with the last question: I didn’t mention it before

because we are assuming that laparoscopic hepatectomy

is not possible without a laparoscopic ultrasound probe. It

was hard for us to learn how to use it but we used it from

the beginning; I think that someone who wants to perform

laparoscopic hepactetomy should first buy a transducer and

then do the procedure, but not do it without a transducer,

that’s for sure. With regard to lesion location and number,

we have very clear exclusion criteria; we do not resect liver

metastases by laparoscopy, even in case of metachronous

disease, when they are close to the portal pedicle, confluence

of the suprahepatic veins or vena cava. We have approached

upper lesions; the lateral position is of great help, as shown

in the video, and the greatest advantages of laparoscopy

are that it offers adequate anesthesia with appropriate

fluid management, a position that involves less blood loss

which is also favored by pneumoperitoneum as has been

demonstrated in other publications, but this does not mean

that it can be done to everyone; I agree that some lesions

that cannot be resected by laparoscopy. Last year we brought

to the Academia a segmentectomy VII and VIII, with resection

of the middle suprahepatic vein; I think this procedure is

appropriate by laparoscopy in metachronous metastases.

I would never thought of a simultaneous approach as the

procedure is long, has complications and we thought it was

not a good indication. With respect to chemotherapy, it

varied over the time. At the beginning, I think only 13% of

the patients received neoadjuvant therapy, and they were

patients with rectal cancer; so most patients did not receive

chemotherapy. But now, as in this case that I have showed,

many patients are treated with chemotherapy, and this case

that I have showed is a good example of how in the left lateral

sectionectomy -when the tumor is large- that left lateral

segment cannot be preserved; so, we did not want to do a

resection and leave the right segments for a second stage. In

fact, in the two cases we had, parenchymal-sparing surgery

was feasible. If you see that the lesion is large, there is no way

to preserve parenchyma in that left lateral segment.

(

the question I did not answer from Dr. De Santibañes was

firinox), the lesions became smaller and we performed

the left lateral sectionectomy by laparoscopy plus the

laparoscopic colectomy in a first stage and, we completed

the right posterior sectionectomy by laparoscopy in a second

stage. He developed a collection as complication, but we

were able to leave the residual liver free of disease. Then

we had another similar case, a left lateral sectionectomy of

a large lesion with two metastases. In the meantime, the

patient received chemotherapy and underwent the second

stage by conventional surgery six months later. You are right

about the mini-ALPPS; later, we learned that it was not a

true mini-ALPPS, firstly because the transection was not

complete, that is, it has to reach the middle suprahepatic

vein and we did not do so; in fact, the liver did not develop

significant hypertrophy. We could have actually performed a

simultaneous resection, but we are extremely cautious about

major hepatectomies with colectomies, and in our protocol

safety means no major hepatectomies with rectal resection;

rectal surgery has complications and, in coincidence with the

literature, we believe it is not a good indication. I think I have

answered.

Rodrigo Sánchez Claria: Congratulations to the authors for

their work and to Dr. Maurette. This is actually an important

series and, if one searches the literature, there are not many

published series with simultaneous laparoscopic resections

of the colon and liver, so the work deserves congratulations.

The questions focus on the topics that have already been

discussed. The first question refers to parenchymal-sparing

surgery. Dr. Maurette commented about the limitation

associated with multiple lesions, and with the site of lesions;

anatomic resections are easier than non-anatomic resections

in case of upper and posterior lesions, and clearly anatomic

resections are not the best for parenchymal-sparing surgery

in the case of the right posterior and superior segments. With

respect to the lateral segment, left lateral sectionectomy,

as Dr. Lendoire commented, is accessible and can be easily

performed from a technical viewpoint, and in this way

we sacrifice the entire left lateral segment to change the

oncologic outcome as this patient has high chances of

recurrence. Therefore, my question does not only refer to

PabloJ. Sisco:Ireally congratulateDr. Maurette. Firstof all, for

the honesty of presenting everything and hiding nothing, and

then for the progress he has been making and demonstrating

in this Academia. I have two very simple questions to ask:

firstly, if those patients who received oncologic treatment and

in whom the disease progressed were included for surgery,

and secondly, if you don’t believe that the lack of palpation

previously commented by Eduardo De Santibañes and other

colleague is the problem that often hinders us the detection

of lesions and the sometimes complex management of

intraoperative ultrasound. Don’t you think that the virtual

reality tests that have been recently introduced with fusion

of ultrasound images, tomography scans and visualization

of all the vessels through dynamic angiography systems will

make this approach definitely prevail, as De Santibañes, who

prefers open surgery, has mentioned before?

Rafael J. Maurette:Thank you very much, Dr. Sisco. With

2

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RJ Maureꢀe y col. Abordaje laparoscópico del cáncer de colon con metástasis hepáꢂcas . Rev Argent Cirug 2019;111(4):245-267

regard to the first question about disease progression, I will

repeat once again: the selection was so strict because most

of these patients underwent surgery without chemotherapy.

They had one or two simultaneous nodules. But answering

Dr. Lendoire’s question, the results were not favorable

in terms of the recurrence-free zone because we did not

select patients with chemotherapy that would have had a

better outcome; we included high risk patients, many with

T3, T4, N1 disease and those are the patients with poor

outcomes. That’s why a recurrence-free survival of 16% was

not high. And as for the lack of manual palpation, one of the

things we do is check the images thoroughly, not only the

tomography scan but also the diffusion weighted magnetic

resonance imaging, and we try to make a diagram and mark

well where the lesions are, where they were and where they

are, where they were before chemotherapy (not in this case)

and where they are in order to look for them. This is helpful

for laparoscopic ultrasound because we change the position

of the transducer in a convenient incidence to look for the

lesions and we see very small lesions. There is a diagram of

a cyst with a lesion that measures 1 centimeter and we use

the suprahepatic veins and the cysts as reference, until we

find the lesion. But sometimes we don’t find it and we have

to introduce our hand; if we have to convert, we do so. We

always tell the patients that if it is the procedure is not safe

for their lives, if it is not an oncologically safe procedure, we

will not use the laparoscopic approach. We can start with

laparoscopy and, if necessary, we convert to open surgery.

But yes, we can use the hand.

Oscar M. Mazza: Firstly, I want to join in the congratulations

on this work and for bringing it to the Academia. I will ask

you about the management strategy because I believe it is

something we share in this institution, a simultaneous and

laparoscopic approach if possible. But I wanted to go a little

further into the design of the study and ask some pending

questions. You started saying that you could not find any

randomized prospective trial supporting any strategy; I

believe that this prospective trial will never exist; it will be

very difficult nowadays to find experienced centers in colon

and liver surgery, performing minor resections by open

surgery. It would be very difficult to justify an open procedure

in everyday practice when another strategy is technically

feasible. But you start from a rather ambitious premise of

trying to demonstrate a null hypothesis: the simultaneous

laparoscopic colon and liver approach is worse than the open

approach. One tries to ignore this null hypothesis which is

difficult to answer in a series of patients; therefore, the first

question is: how many patients similar to those you operated

on at the institution during the study period underwent open

surgery, perhaps by natural selection of the treating team or

by the surgeons’ preference? Because that population could

be used as controls in another study. In our institution, the

laparoscopic approach is similar to the open approach and

is just as safe; therefore, we can rule out the null hypothesis

because, among your conclusions, you say that the approach

is safe but you show an incidence of anastomotic leaks

of 14.5-15% versus a historical incidence of 7.9%. Does

that historic 7.9% correspond to colon surgery alone or to

simultaneous colon surgery with open rectal surgery? And

the third and almost existential question is that, in view of

that 14% of anastomotic leaks, have you taken any measure

in your daily practice to protect the anastomosis?

but I do not have the exact number of open surgeries, but

the number of laparoscopic sequential surgeries will be

presented at the Congress, God willing. Anyway, the number

is small. And I completely agree: prospective studies are very

difficult to carry out; there are two prospective studies with

results in ORANGE and COMET-OSLO. In both, no differences

were observed with regards to both types of approaches;

but we all know that the biologies are very different in each

patient. Tumors can be more aggressive, more differentiated

or N1, with K-RAS or without mutations. It is not just about

tumor anatomy, of a single lesion or an uncomplicated tumor,

so I think it is very difficult to perform a well conducted

randomized study, but it is worth trying. And with respect

to anastomotic leaks, this work, as I have said, is biased due

to the low number of patients and the long period of time

involved. Only one of the three anastomotic leaks resolved

spontaneously and two required percutaneous drainage. Two

of them occurred in the rectum; that is why we are so cautious

with the rectum, but if we consider only two dehiscences, the

percentage falls to almost 7%; then it is very difficult. We ask

ourselves if the approach only increases the development of

dehiscences or also of perihepatic collections. In those two

bowel reconstructions we also had a fluid collection. We

don’t have an answer for that.

Emilio G. Quiñonez: First of all, I congratulate Dr. Maurette

for the presentation of the work and I also thank him for

sending me the manuscript for reading. I believe that,

besides the approach used, one must be convinced that the

simultaneous surgery is the treatment of choice. Since the

study published 15 years ago by the Hospital Italiano in the

Journal of the American College of Surgeons in 2002, many

coloproctologists and liver surgeons still doubt about this type

of procedure due to training issues, but we are absolutely

convinced that this is a very good approach. I think that the

approach is very interesting to discuss in the Academia, but

we should first think which strategy to use rather than focus

on the simultaneous approach. Unfortunately, one has to

adapt to the environment where one works beyond one’s

beliefs; our hospital is a high-complexity healthcare center

and receives patients referred from other institutions, so

probably many of our patients have undergone resection

of the primary tumor before arriving at our hospital and we

cannot perform the simultaneous approach as we would

like. I have two questions to ask. First question: the average

hospital length of stay was 8 days, which is quite similar to

our results in open surgery. Although these groups are not

comparable, in your experience, if these time intervals are

prolonged, do you think you can improve the length of stay or

is it related with other aspects that do not emerge from work?

The second question is left for reflection: at a time when

cost-effectiveness is discussed, both in public and private

healthcare systems, I would like to ask you if you feel that,

independently of the advantages from the medical-care point

of view, costs will be higher with the laparoscopic approach,

and one should discuss in a not too distant future whether

these costs justify this type of approach. Of course, in my

opinion, and in the opinion of the unit where I work, it clearly

has advantages, but I would like to know your appreciation.

Thank you very much.

Rafael J. Maurette: Thank you very much, Dr. Quiñonez. I

agree with what Dr. De Santibañes said at the beginning: this

is changing and it’s going to keep on changing. Nowadays,

the oncologist requests: “Do not operate, let me do three

cycles of chemotherapy, and see how the patient responds”.

Even for accessible lesions, because that selects tumor

aggressiveness and biology, and the incidence of recurrence

will no longer be of 16% because nowadays most patients

undergo three months of chemotherapy, unless the lesion

is very small. In the meantime, if complications develop, we

do not use stents, we resect the tumor. Two years ago, we

implanted stents to all the patients; things have evolved and

I don’t know if the indication of the simultaneous approach

will be the same in 3-4 years. Maybe the indication changes

with these targeted treatments, but this approach is possible

Rafael J. Maurette: Thank you very much, Dr. Mazza. We

would have liked so, and in fact we will present a study at

the Argentine Congress of Surgery comparing simultaneous

laparoscopic approach with sequential approach in

synchronous metastases. We have some cases approached

by laparoscopy and our colorectal surgeons have great

experience with laparoscopic colectomy, so they usually

start with laparoscopy. Liver resection is quite difficult and

implies a major hepatectomy, so colorectal surgeons start

and then we continue via a comfortable subcostal incision.

Sometimes, in cases of open surgery, a right-sided incision

is used for both right hemicolectomy and hepatectomy

RJ Maureꢀe y col. Abordaje laparoscópico del cáncer de colon con metástasis hepáꢂcas . Rev Argent Cirug 2019;111(4):245-267

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and safe. And as I said at the beginning of the discussion:

one surgery is better than two surgeries; there are fewer

complications, shorter hospital length of stay and the tumor

mass is reduced. But I don’t know if this will be the case in

the future. During the eight days of hospitalization, we had

one duodenal perforation; it was in one of the first cases and

it was caused by the radiofrequency needle that injured the

duodenum. This patient was hospitalized for about 42 days.

In 21 patients, 42 days shifts hospital length of stay to the left,

prolonging the average length of stay. Anyway, the average

was not of two days, but if this patient is not included, it would

be of 5 days. I insist that it is a long and complex surgery, with

the complications of open and laparoscopic surgery which

are higher to those reported by European series, so hospital

length of stay cannot be reduced. And with regard to costs,

they are higher, as with all laparoscopic surgeries, but then

benefits are seen when length of stay is shorter, which is not

our case yet.

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