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83  
Rev Argent Cirug 2021;113(1):83-91 - hꢀp://dx.doi.org/10.25132/raac.v113.n1.1506.ei  
La hernia umbilical en el paciente cirrótico: ¿tratamiento conservador o cirugía?  
Umbilical hernia in cirrhoꢀc paꢀents: conservaꢀve treatment or surgery?  
Carlos A. Cano , Abraham R. Arias  
Servicio de Cirugía RESUMEN  
General Hospital Pablo  
Soria. Jujuy. Argenꢀna Antecedentes: la asciꢀs es una complicación de frecuente aparición en el paciente cirróꢀco que al  
producir un aumento de la presión intraabdominal puede originar una hernia de la pared abdominal;  
Los autores declaran no el defecto umbilical latente es su localización más habitual.  
tener conflictos  
Objeꢁvo: presentar la incidencia y los beneficios que ofrece la resolución elecꢀva de la patología um-  
de interés.  
bilical en estos pacientes.  
Conflicts of interest  
Material y método: se presentan 15 pacientes, todos masculinos, que fueron intervenidos por hernia  
None declared.  
umbilical sintomáꢀca en forma elecꢀva en el medio hospitalario. El período comprende desde enero  
del año 2015 a enero de 2019. El 100% de los enfermos cursa un cuadro de cirrosis hepáꢀca, con  
Correspondencia  
Correspondence: antecedentes de eꢀlismo crónico. Se efectuó la reparación de la hernia con cierre del defecto y malla  
Héctor H. Romero Garza supraaponeuróꢀca de polipropileno en la mayoría de los casos.  
E-mail: Resultados: los pacientes fueron evaluados desde el punto de vista clínico con la escala (score) de  
canojuj@gmail.com  
Child en el preoperatorio. Se procedió a la evacuación de la asciꢀs en todos los casos y el control  
posoperatorio se efectuó cada 30 días los primeros 6 meses. Luego dos veces al año. No se evidenció  
recidiva. Dos pacientes no volvieron al control luego del año de la cirugía y 1 paciente falleció por la  
enfermedad de base a los 6 meses de la cirugía.  
Conclusiones: los enfermos con cirrosis hepáꢀca y hernia umbilical deben ser intervenidos quirúrgica-  
mente en forma elecꢀva. La observación y abstención quirúrgica conllevan el riesgo de rotura del saco  
herniario con alta morbimortalidad.  
Palabras clave: hernia umbilical, cirrosis hepáꢁca, asciꢁs.  
ABSTRACT  
Background: Background: Ascites is a common complicaꢀon in paꢀents with cirrhosis, and elevated  
intraabdominal pressure can lead to the development of abdominal wall hernias, parꢀcularly in  
paꢀents with latent umbilical defects.  
Objecꢁves: The aim of this study was to report the incidence and benefits of elecꢀve surgery for the  
management of umbilical hernias in cirrhoꢀc paꢀents with ascites.  
Material and methods: Between January 2015 and January 2019 15 paꢀents with symptomaꢀc umbi-  
lical hernia underwent elecꢀve surgery in a public hospital; 100% were men with a history of alcoho-  
lism and were hospitalized due to liver cirrhosis. The defect was closed, and a polypropylene mesh was  
placed in the supra-aponeuroꢀc plane in most cases.  
Results: The preoperaꢀve risk was esꢀmated using the Child-Pugh score. Ascites was evacuated in all  
the cases. Paꢀents were followed-up every 30 days during the first 6 months and then twice a year.  
There were no hernia recurrences. Two paꢀents were lost to follow-up 12 months aꢁer surgery and 1  
paꢀent died 9 months aꢁer the procedure due to progression of cirrhosis.  
Conclusions: Paꢀents with liver cirrhosis and umbilical hernia should undergo elecꢀve surgery. Wat-  
chful waiꢀng is associated with higher risk of hernia rupture and high morbidity and mortality.  
Keywords: Umbilical hernia, hepaꢁc cirrhosis, ascites.  
Recibido | Received ID ORCID: Carlos A. Cano, 0000-0002-0817-1598; Abraham R. Arias, 0000-0001-5121-9705.  
1
1-05-20  
Aceptado | Accepted  
4-10-20  
1
8
4
Cano CA y col. La hernia umbilical en el paciente cirróꢁco. Rev Argent Cirug 2021;113(1):83-91  
Introducción  
La cirugía de la pared abdominal en ciertos  
cesario recurrir a la ultrasonograꢂa para pesquisarla en  
el espacio perihepáꢀco y fondo de saco de Douglas.  
La paracentesis se llevó a cabo en forma inter-  
escenarios consꢀtuye un verdadero desaꢂo para el ci- mitente a través de la colocación de un catéter intraab-  
rujano actuante. Entre ellos, la cirrosis y la asciꢀs se- dominal. De manera ruꢀnaria se procedió a descartar  
cundaria condicionan los resultados cuando la hernia la peritoniꢀs bacteriana procediendo al conteo de poli-  
umbilical es intervenida bajo estas circunstancias.  
morfonucleares en el líquido obtenido.  
La asciꢀs es una complicación de frecuente  
Para mejorar las condiciones hemo coagulaꢀ-  
aparición en tales enfermos, y el aumento de la presión vas se administraron vitamina K, plasma fresco y factor  
intraabdominal originada determina la aparición de VII recombinante.  
este ꢀpo de hernias en pacientes con defectos umbi-  
licales latentes.  
La realidad en nuestra experiencia es que los Técnica quirúrgica  
enfermos están confinados a internarse en las salas de  
Gastroenterología por una cirrosis descompensada y la  
En quirófano, los pacientes recibieron un cepi-  
presencia de la hernia umbilical es infravalorada, por lo llado con yodopovidona previo a la realización del cam-  
que la actuación del cirujano se limita ante la complica- po quirúrgico. Se abordó la región umbilical con una  
ción de esta.  
incisión cóncava subumbilical cuando no fue necesa-  
rio resecar la piel compromeꢀda. Se evitó una incisión  
de la piel relacionada con el saco peritoneal, ya que a  
este nivel la piel es muy fina, mal vascularizada y con  
Material y métodos  
En el periodo comprendido entre enero de posibilidades de mala cicatrización. Ante su compro-  
2
015 y enero de 2019 fueron intervenidos en el hos- miso vascular, la conducta fue una incisión en losange  
pital público 15 pacientes con diagnósꢀco de cirrosis exꢀrpando la cicatriz umbilical. Debe procurarse una  
hepáꢀca portadores de una hernia umbilical sintomá- hemostasia cuidadosa en estos pacientes, uꢀlizando  
ꢀ
ca. Se procedió al análisis retrospecꢀvo de Historias cauterio hasta llegar al plano aponeuróꢀco.  
Clínicas. Todos pertenecían al sexo masculino (100%). El  
Se resecó el saco herniario y se procedió a la  
examen ꢂsico de los pacientes se realizó ante la presen- resección del anillo umbilical fibroso en todos los pa-  
cia de una asciꢀs abdominal, por lo que el diagnósꢀco cientes. El diámetro del defecto umbilical midió en  
de la patología herniaria no requirió otro procedimien- promedio 3 cm (2-4,5). En este momento quirúrgico  
to complementario. No se evidenciaron complicaciones se puso en evidencia la atrofia muscular consecuꢀva  
oclusivas ni de estrangulamiento; sin embargo, todas a la desnutrición calórico-proteica al permiꢀr levantar  
eran irreducꢀbles y en 8 pacientes (53,3%) había signos los bordes del anillo umbilical en “ꢀenda de campaña”.  
de compromiso vascular a nivel de la piel que cubría el Luego del cierre del defecto con doble surgete de mate-  
saco herniario.  
rial irreasorbible se colocó una prótesis de polipropile-  
La esꢀmación del riesgo quirúrgico se llevó a no liviana preaponeuróꢀca de 10 × 6 cm en 14 pacien-  
cabo con la escala (score) de Child-Pugh en el preope- tes. En un enfermo con anillo de 2 cm se uꢀlizó un cono  
ratorio (Tabla 1).  
Trece de ellos (86,6%) fueron catalogados  
■
TABLA 1  
como estadio Child C. Luego fueron retrogradados a un  
Child B con tratamiento específico en el preoperatorio.  
El resto de los pacientes de la serie pertenecían  
a un estadio Child B (13,3%).  
Clasificación Child-Pugh  
Medición  
1 Punto  
< 2  
2 Puntos  
2 - 3  
3 Puntos  
Bilirrubina total  
> 3  
La evaluación prequirúrgica realizada por el  
Servicio de Anestesiología catalogó como estadio ASA  
III a todos los pacientes.  
En el 100% de los enfermos se uꢀlizó anestesia  
regional peridural para llevar a cabo el procedimiento.  
En algunos de ellos fue necesaria la administración de  
ansiolíꢀcos intraoperatorios para miꢀgar la angusꢀa  
originada por la cirugía.  
Los enfermos fueron internados 48 horas an-  
tes de la cirugía y como parámetros de laboratorio se  
consignó el recuento de leucocitos, plaquetas, ꢀempo  
de protrombina, bilirrubina total, transaminasas GOT y  
GPT, albúmina sérica, uremia y glucemia.  
La evacuación de la asciꢀs se consꢀtuyó en el  
paso preoperatorio fundamental; en ocasiones fue ne-  
Albúmina  
sérica  
>
3,5  
2,8 – 3,5  
< 2,8  
INR / ꢀempo  
<
1,7 / > 50 1,71 – 2,20 / 30 – 50 > 2,20 / < 30  
de protrombina  
Suprimida con  
Asciꢀs  
Ausente  
Ausente  
Refractaria  
medicinas  
Encefalopaꢃa  
hepáꢀca  
Grado I – II (o supri- Grado III - IV  
mida con medicinas) (o refractaria)  
Supervivencia  
Supervivencia al  
al cabo de 2  
Puntos  
Clase  
cabo de 1 año  
años  
5
- 6  
A
B
C
100 %  
81 %  
45 %  
85 %  
57 %  
35 %  
7
- 9  
10 - 15  
Cano CA y col. La hernia umbilical en el paciente cirróꢁco. Rev Argent Cirug 2021;113(1):83-91  
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de polipropileno, con pico truncado de polipropileno  
El promedio de duración del acto quirúrgico  
pesado en plano preperitoneal, confeccionado antes fue 60 minutos y los pacientes fueron externados a las  
de su colocación. Se fijo con material reabsorbible en 72 horas. No se constató recidiva herniaria en el control  
los cuatro puntos cardinales.  
alejado. Dos pacientes no volvieron al control a los 12  
Cuando fue necesario, se aproximó el tejido meses de la cirugía y se destaca un óbito a los 6 meses  
celular subcutáneo al plano aponeuróꢀco con puntos por evolución de la enfermedad de base, por lo que el  
separados de material reabsorbible a efectos de dis- seguimiento correspondió al (86,6%) de los pacientes  
minuir el espacio muerto y minimizar la posibilidad de operados.  
seromas. La piel se aproximó con sutura conꢀnua y de  
manera estanca para evitar fuga de líquido ascíꢀco. No  
se uꢀlizaron drenajes en ningún caso. La externación se Discusión  
produjo dentro de los primeros 3 días.  
En los primeros 6 meses, los pacientes se con-  
La medicina basada en la evidencia (MBE) y  
trolaron cada 30 días. El control se efectuó en conjunto su hija predilecta, la cirugía basada en la evidencia, se  
con Gastroenterología. A parꢀr de entonces se citó a los fundamentan en una tríada: información externa, ex-  
pacientes dos veces al año.  
periencia clínica y preferencias y/o necesidades de los  
pacientes. Un inadecuado tamaño de la muestra no es  
razón suficiente para no reconocer, en algunas situacio-  
1
Resultados  
nes específicas, que el resultado sea o no superior .  
En este senꢀdo, la literatura publicada sobre  
Se procede al análisis descripꢀvo y retrospec- el manejo de la hernia umbilical en el paciente cirró-  
ꢀ
vo de historias clínicas de los pacientes cirróꢀcos con ꢀco carece de certeza ‒a la luz de los conocimientos  
asciꢀs someꢀdos a una hernioplasꢀa umbilical en for- actuales‒ acerca de cuál es la mejor evidencia existente  
ma elecꢀva en un hospital público.  
sobre su tratamiento; la mayoría son series demasiado  
El análisis corresponde a 15 pacientes someꢀ- cortas en cuanto al seguimiento y número de pacientes.  
dos al procedimiento, todos de sexo masculino (100%).  
La reparación de una hernia umbilical es una  
El estudio de las variables clínicas estableció que 13 pa- técnica segura en ausencia de asciꢀs; no obstante, la  
cientes pertenecían al estadio C en la escala de Child- presencia de complicaciones de la cirugía en el pacien-  
Pugh (Tabla 2).  
te cirróꢀco ha moꢀvado que los gastroenterólogos en  
La edad media de los pacientes fue 60 años general y los cirujanos en parꢀcular prefieran el trata-  
2
(
rango 28-72). Se procedió a evaluar el tamaño del ani- miento conservador a la cirugía elecꢀva .  
llo en el intraoperatorio, que osciló entre los 2 y 4,5 cm,  
Actuar, cuando la complicación se presenta,  
así como la existencia de asciꢀs y el ꢀpo de procedi- eleva considerablemente las cifras de morbimortali-  
miento empleado en cada caso, entre las variables qui- dad, sobre todo la rotura del saco herniario con para-  
rúrgicas consideradas (Tabla 3).  
centesis espontánea y evisceración de asas intesꢀnales,  
■
TABLA 2  
Variables clínicas  
Tiempo de protrombina  
Pacientes  
Bilirrubina total Albúmina sérica  
Asciꢀs  
Sí  
Encefalopaꢃa hepáꢀca  
Grado I  
Puntos Child- pugh  
1
2
3
4
5
6
7
8
9
2,5 mg/d  
3 mg/dL  
2,25 g/dL  
2,8 g/dL  
3,1 g/dL  
2,60 g/dL  
2,18 g/dL  
2,72 g/dL  
3 g/dL  
70%  
68%  
52%  
71%  
60%  
65%  
50%  
48%  
58%  
53%  
65%  
43%  
48%  
52%  
60%  
10  
9
C
B
C
C
C
C
C
C
C
C
B
C
C
C
C
Sí  
Grado I  
2,8 mg/dL  
2,3 mg/dL  
3,2 mg/dL  
2 mg/dL  
Sí  
Grado II  
Grado I  
10  
10  
10  
10  
10  
12  
11  
11  
9
Sí  
Sí  
Grado II  
Grado I  
Sí  
3,8 mg/dL  
4 mg/dL  
Sí  
Grado II  
Grado lll  
Grado ll  
Grado II  
Grado I  
3,1 g/dL  
2,20 g/dL  
2,3 g/dL  
2,9 g/dL  
2,28 g/dL  
2,5 g/dL  
2,1 g/dL  
2,8 g/dL  
Sí  
3,4 mg/dL  
3,5 mg/dL  
2,6 mg/dL  
3,2 mg/dL  
3,7 mg/dL  
3,2 mg/dL  
3,6 mg/dL  
Sí  
10  
11  
12  
13  
14  
15  
Sí  
Sí  
Sí  
Grado I  
11  
12  
11  
10  
Sí  
Grado II  
Grado I  
Sí  
Sí  
Grado I  
8
6
Cano CA y col. La hernia umbilical en el paciente cirróꢁco. Rev Argent Cirug 2021;113(1):83-91  
■
TABLA 3  
Variables quirúrgicas  
Pacientes  
Edad  
48  
63  
35  
52  
43  
37  
56  
43  
52  
47  
39  
70  
43  
72  
28  
Sexo  
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
Diámetro del defecto  
2 cm  
Asciꢀs  
Sí  
Tratamiento  
Child- pugh  
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Tapón de Rutkow  
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
3,8 cm  
4 cm  
Sí  
Malla preapopneuróꢀca  
Malla preapopneuróꢀca  
Malla preapopneuróꢀca  
Malla preapopneuróꢀca  
Malla preapopneuróꢀca  
Malla preapopneuróꢀca  
Malla preapopneuróꢀca  
Malla preapopneuróꢀca  
Malla preapopneuróꢀca  
Malla preapopneuróꢀca  
Malla preapopneuróꢀca  
Malla preapopneuróꢀca  
Malla preapopneuróꢀca  
Malla preapopneuróꢀca  
Sí  
2,7 cm  
3,5 cm  
4,5 cm  
3 cm  
Sí  
Sí  
Sí  
Sí  
4,2 cm  
2,5 cm  
4,5 cm  
3,2 cm  
3,8 cm  
3,2 cm  
4 cm  
Sí  
Sí  
10  
11  
12  
13  
14  
15  
Sí  
Sí  
Sí  
Sí  
Sí  
4,5 cm  
Sí  
cuyo deslizamiento es favorecido por un fenómeno asi-  
milable a la lubricación (Figs. 1 y 2).  
■
FIGURA 1  
Esta rotura del ombligo consꢀtuye el accidente  
más grave que, junto a las alteraciones tróficas y ulcera-  
ciones de la piel de saco, se asocia de manera constante  
a una reducción de los factores de coagulación y a una  
falta de respuesta de la asciꢀs al tratamiento. Es en es-  
tos casos donde el tratamiento simultáneo de la hernia  
y
de la asciꢀs mediante un shunt peritoneo-yugular  
podría estar indicado, a pesar del aumento de la mor-  
3
bilidad infecciosa cuando se opta por esta conducta .  
Aun así, para los pacientes con hepatopaꢃa  
crónica existen contraindicaciones a la cirugía, sobre  
todo los catalogados como estadio C de Child-Pugh .  
4
Según Chapman, el 42% de los pacientes ci-  
rróꢀcos con asciꢀs presentarán una hernia umbilical y  
precisarán una reparación urgente durante la evolución  
Hernia umbilical en paciente cirróꢀco con asciꢀs. Necrosis de la piel  
del saco y fuga de líquido ascíꢀco  
5
de la enfermedad .  
■
FIGURA 2  
En nuestro medio, la incidencia de esta hernia  
se encuentra en el 20% de los pacientes ingresados con  
hepatopaꢃa crónica y asciꢀs.  
Desde hace muchos años hemos iniciado el  
tratamiento de pacientes con cirrosis y hernia umbilical  
en forma programada y hemos notado que los resul-  
tados fueron saꢀsfactorios, no tan solo respecto de su  
bienestar y calidad de vida sino también en cuanto a  
las recidivas.  
Esta forma de proceder nos llevó a pesquisar  
a estos pacientes en las salas de clínica y gastroentero-  
logía y convencer a sus médicos de cabecera sobre la  
importancia del tratamiento oportuno.  
Otro de los dilemas que enfrentamos es sobre  
la elección de la técnica quirúrgica apropiada para estos  
pacientes, ya que las recidivas de esta patología oscilan  
Rotura espontánea de saco herniario con paracentesis y evisceración  
de asas de intesꢀno delgado  
6
entre el 5 y el 30% .  
Cano CA y col. La hernia umbilical en el paciente cirróꢁco. Rev Argent Cirug 2021;113(1):83-91  
87  
Un trabajo prospecꢀvo y aleatorizado de Arro-  
■
FIGURA 3  
yo y col. compara la uꢀlización de mallas y hernioplas-  
ꢀ
as sin mallas, observando en este úlꢀmo grupo una  
recidiva del 11% frente al 1% de las técnicas con pró-  
7
tesis .  
Una vez decidida la uꢀlización de prótesis, el  
lugar donde implantarla sería el otro interrogante por  
resolver y, si bien es cierto que el espacio preperitoneal  
es el adecuado, las caracterísꢀcas anatomopatológi-  
cas de los tejidos en estos pacientes y la presencia de  
asciꢀs (refractaria en muchos de ellos) nos llevaron a  
considerar el espacio supraaponeuróꢀco como el ideal  
hacerlo.  
Técnicamente es más sencillo y reproducible,  
y la morbilidad asociada con este espacio no mostró  
diferencias en relación con otros pacientes sin esta pa-  
tología de base.  
Ninguno de nuestros pacientes presentó her-  
nias complicadas pero sí complejas por las caracterís-  
Control posoperatorio alejado. Asciꢀs recurrente sin recidiva  
herniaria  
ꢀ
cas externas del saco. Aunque no es muy frecuente,  
se han descripto en la literatura hernias estranguladas  
des de efectos adversos posoperatorios y puede derivar  
en una fuga de líquido cuando se recurre a un ostoma  
coincidentes con hemorragia digesꢀva alta de origen  
8
1
1
variceal .  
ante una resección intesꢀnal .  
Sin embargo, cuando a corto plazo se planifica  
No consideramos que el abordaje mininvasivo  
en este ꢀpo de pacientes sea el adecuado. En tal sen- un trasplante hepáꢀco, la hernia umbilical puede tra-  
12  
ꢀdo, una técnica como el eTEP endoscópico, que sitúa tarse concominantemente . Una reciente recomenda-  
la malla en el espacio preperitoneal-retromuscular, re- ción surgida de la opinión de expertos europeos y nor-  
quiere una disección importante que lleva a la posibili- teamericanos considera que la reparación mininvasiva  
dad aumentada de sangrado en ellos. Por otro lado, en de la hernia umbilical puede ser saꢀsfactoria en pacien-  
el caso de la IPOM, con la malla colocada intraperito- tes sin asciꢀs.  
neal, la asciꢀs recurrente ha sido descripta como causa  
de recidiva y como factor condicionante en la integra- con malla onlay o preaponeuróꢀca aparece como una  
ción del implante en la interfase huésped- prótesis.  
buena opción de tratamiento sobre todo en pacientes  
Ante la presencia de esta, la reparación abierta  
Algunos autores como Saric describen buenos Child A y Child B. El puntaje de de enfermedad hepáꢀca  
resultados en hernias umbilicales complicadas en pa- avanzada, según el modelo de MELD (basado en bili-  
cientes cirróꢀcos con asciꢀs, uꢀlizando videolaparos- rrubina, INR y creaꢀnina), predice malos resultados por  
9
13  
copia .  
encima de 15, en enfermos en etapa terminal . Con-  
Cuando se comparan los datos en una eva- clusiones  
luación de metanálisis, la tasa de recurrencia fue del  
La incidencia de hernia umbilical en el pacien-  
5% en la asciꢀs no controlada y del 4% en el grupo te cirróꢀco con asciꢀs se encuentra en el 20%. Una  
4
controlado, por lo que los autores concluyen que la re- conducta expectante predispone al enfermo a graves  
currencia se relaciona fundamentalmente con la asciꢀs complicaciones. En ese senꢀdo, la resolución elecꢀva,  
1
0
no controlada . En nuestra experiencia no se registró previa compensación del estado general, beneficia a los  
recidiva herniaria a pesar de que la mayoría de los pa- enfermos otorgándoles mejor calidad de vida. El uso de  
cientes presentó asciꢀs refractaria en los controles po- prótesis de polipropileno en plano preaponeuróꢀco,  
soperatorios (Fig. 3).  
posterior a la onfalectomía, se presenta como una téc-  
A pesar de que siempre se consideró que este nica reproducible. El manejo de la asciꢀs es vital para  
ꢀ
po de hernia en pacientes cirróꢀcos con asciꢀs no de- evitar la recurrencia.  
bería operarse porque con la paracentesis se lograba  
la reducción espontánea, someterlos a una cirugía ante das con muestras grandes y seguimiento alejado para  
la complicación eleva considerablemente las posibilida- determinar evidencias fuertes sobre la técnica ideal.  
Se requieren series prospecꢀvas y aleatoriza-  
8
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ENGLISH VERSION  
Introducꢁon  
In certain scenarios, abdominal wall surgery  
■
TABLE 1  
Child-Pugh score  
consꢀtutes a real challenge for surgeons. The results  
of umbilical hernia surgery may be affected in paꢀents  
with cirrhosis and secondary ascites.  
Parameter  
1 Point  
2 Points  
2 - 3  
3 Points  
> 3  
Total bilirubin  
Albumin  
< 2  
> 3.5  
2.8 – 3.5  
< 2.8  
In such paꢀents, ascites is a common  
complicaꢀon, and elevated intraabdominal pressure as a  
consequence of ascites leads to the development of this  
type of hernias in paꢀents with latent umbilical defects.  
In our experience, in paꢀents hospitalized  
in gastroenterology wards due to decompensated  
cirrhosis, the presence of umbilical hernia is  
underesꢀmated, and surgeons are only called upon in  
case of complicated hernias.  
Inr or  
> 2.20 /  
<
1.7 / > 50 1.71 – 2.20 / 30 – 50  
prothrombin ꢀme  
< 30  
Suppressed with  
Ascites  
None  
Refractory  
medicaꢀon  
Grade I - II (or  
Grade  
Hepaꢀc  
None  
Class  
suppressed with  
III - IV (or  
refractory)  
encephalopathy  
medicaꢀon)  
2
-year  
Points  
1.year survival  
survival  
85 %  
5
7
1
- 6  
A
B
C
100 %  
81 %  
45 %  
- 9  
57 %  
Material and methods  
0 - 15  
35 %  
Between January 2017 and January 2019, 15  
paꢀents with liver cirrhosis and symptomaꢀc umbilical  
hernia underwent surgery in a public hospital. The clinical  
Vitamin K, fresh plasma and recombinant factor  
records were reviewed. All the paꢀents were men. The VII were administered to improve the coagulaꢀon status.  
diagnosis of umbilical hernia was made aꢁer physical  
examinaꢀon and no further tests were necessary. Surgical technique  
There was no evidence of obstrucꢀon or strangulaꢀon;  
however, all hernias were irreducible, and in 8 paꢀents  
Once in the operaꢀng room, the skin was  
53.3%) there were signs of vascular involvement at the preparedwithpovidone-iodinescrubbeforeestablishing  
the surgical field. The umbilical region was approached  
(
level of the skin covering the hernia sac.  
The preoperaꢀve risk was esꢀmated using the using a concave infraumbilical incision when it was not  
Child-Pugh score (Table 1).  
necessary to resect the involved skin. Incisions of the  
Thirteen paꢀents (86.6%) were classified as skin overlying the peritoneal sac were avoided, since at  
Child class C. Aꢁer specific preoperaꢀve treatment, this level the skin is very thin, poorly vascularized and  
these paꢀents were reclassified as Child class B.  
prone to poor healing. In case of vascular involvement,  
The remaining paꢀents (13.3%) were a lozenge-shaped skin incision was performed, and the  
categorized as Child class B.  
umbilical scar was removed. These paꢀents require  
All paꢀents had preanestheꢀc evaluaꢀon to careful hemostasis using electrocautery unꢀl reaching  
assess the preoperaꢀve risk and were classified as the aponeuroꢀc plane.  
American Society of Anesthesiologists (ASA) grade 3.  
The hernia sac and the fibrous umbilical ring were  
In 100% of the paꢀents, the procedure was resected in all the paꢀents. Mean defect size was 3 cm (2-  
performed under epidural regional anesthesia. Some 4.5). Muscle atrophy due to malnutriꢀon became evident  
paꢀents required anxiolyꢀcs to relief the anxiety caused when the borders of the umbilical ring were raised. The  
by surgery.  
defect was closed in two layers with non-absorbable  
Paꢀents were hospitalized 48 hours before suture and a 10 × 6 cm preaponeuroꢀc lightweight  
surgery and rouꢀne laboratory tests were carried out polypropylene mesh was placed in 14 paꢀents. In a paꢀent  
with measurement of white blood cell count, platelet with a 2-cm umbilical ring, a cone with a truncated beak  
count, prothrombin ꢀme, total bilirubin, AST, ALT, made of heavyweight polypropylene mesh was prepared  
albumin levels, BUN and glycemia.  
and placed in the preperitoneal plane and was fixed with  
Evacuaꢀon of ascites was an essenꢀal four cardinal points.  
preoperaꢀve step; occasionally, it was necessary to  
When necessary, the subcutaneous cellular  
perform an ultrasound scan to detect the fluid in the ꢀssue was sutured to the aponeuroꢀc plane with  
perihepaꢀc space and Douglas’ pouch.  
separate sꢀtches of absorbable suture to minimize dead  
A catheter was placed in the abdomen to allow for space and the development of seromas. The skin was  
intermiꢄent paracentesis. Neutrophil count in the abdominal closed with locked running suture to prevent leakage of  
fluid was done rouꢀnely to rule out bacterial peritoniꢀs.  
asciꢀc fluid. We did not leave drains in any of the cases.  
Cano CA y col. La hernia umbilical en el paciente cirróꢁco. Rev Argent Cirug 2021;113(1):83-91  
89  
Paꢀents were discharged within the first 3 days and were men. Thirteen paꢀents were classified as Child  
were followed-up monthly during the first 6 months class C of the Child-Pugh score (Table 2).  
by gastroenterologists and surgeons. Thereaꢁer, visits  
Mean age was 60 years (range 28-72). The  
were scheduled twice a year.  
intraoperaꢀve variables analyzed included the ring size  
(
between 2 and 4.5 cm), the presence of ascites and  
the type of procedure used (Table 3).  
Mean operaꢀve ꢀme was 60 minutes and the  
paꢀents were discharged within 72 hours. There were no  
Results  
The clinical records of paꢀents with cirrhosis long-term recurrences. Two paꢀents were lost to follow-  
and ascites undergoing elecꢀve umbilical hernia repair up 12 months aꢁer surgery and 1 paꢀent died 6 months  
in a public hospital were retrospecꢀvely reviewed.  
aꢁer the procedure due to progression of cirrhosis; thus,  
The analysis corresponds to 15 paꢀents; 100% 86.6% of the paꢀents completed follow-up.  
■
TABLE 2  
Clinical variables  
Prothrombin ꢀme  
Paꢀents  
Total bilirubin  
2.5 mg/dL  
3 mg/dL  
Albumin  
2.25 g/dL  
2.8 g/dL  
3.1 g/dL  
2.60 g/dL  
2.18 g/dL  
2.72 g/dL  
3 g/dL  
Ascites  
Yes  
Yes  
Yes  
Yes  
Yes  
Yes  
Yes  
Yes  
Yes  
Yes  
Yes  
Yes  
Yes  
Yes  
Yes  
Hepaꢀc encephalopathy  
Grade I  
Points  
10  
9
Child- pugh  
1
2
3
4
5
6
7
8
9
70%  
68%  
52%  
71%  
60%  
65%  
50%  
48%  
58%  
53%  
65%  
43%  
48%  
52%  
60%  
C
B
C
C
C
C
C
C
C
C
B
C
C
C
C
Grade I  
2.8 mg/dL  
2.3 mg/dL  
3.2 mg/dL  
2 mg/dL  
Grade II  
Grade I  
10  
10  
10  
10  
10  
12  
11  
11  
9
Grade II  
Grade I  
3.8 mg/dL  
4 mg/dL  
Grade II  
Grade III  
Grade II  
Grade II  
Grade I  
3.1 g/dL  
2.20 g/dL  
2.3 g/dL  
2.9 g/dL  
2.28 g/dL  
2.5 g/dL  
2.1 g/dL  
2.8 g/dL  
3.4 mg/dL  
3.5 mg/dL  
2.6 mg/dL  
3.2 mg/dL  
3.7 mg/dL  
3.2 mg/dL  
3.6 mg/dL  
10  
11  
12  
13  
14  
15  
Grade I  
11  
12  
11  
10  
Grade II  
Grade I  
Grade I  
■
TABLE 3  
Surgical variable  
Paꢀents  
Age  
48  
63  
35  
52  
43  
37  
56  
43  
52  
47  
39  
70  
43  
72  
28  
Sex  
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
Defect size  
2 cm  
Ascites  
Yes  
Yes  
Yes  
Yes  
Yes  
Yes  
Yes  
Yes  
Yes  
Yes  
Yes  
Yes  
Yes  
Yes  
Yes  
Treatment  
Child- pugh  
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Rutkow plug  
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
3.8 cm  
4 cm  
Preaponeuroꢀc mesh  
Preaponeuroꢀc mesh  
Preaponeuroꢀc mesh  
Preaponeuroꢀc mesh  
Preaponeuroꢀc mesh  
Preaponeuroꢀc mesh  
Preaponeuroꢀc mesh  
Preaponeuroꢀc mesh  
Preaponeuroꢀc mesh  
Preaponeuroꢀc mesh  
Preaponeuroꢀc mesh  
Preaponeuroꢀc mesh  
Preaponeuroꢀc mesh  
Preaponeuroꢀc mesh  
2.7 cm  
3.5 cm  
4.5 cm  
3 cm  
4.2 cm  
2.5 cm  
4.5 cm  
3.2 cm  
3.8 cm  
3.2 cm  
4 cm  
10  
11  
12  
13  
14  
15  
4.5 cm  
9
0
Cano CA y col. La hernia umbilical en el paciente cirróꢁco. Rev Argent Cirug 2021;113(1):83-91  
Discussion  
Evidence-based medicine (EBM) and its favorite  
■
FIGURE 1  
daughter, evidence-based surgery, are based on a triad:  
external clinical evidence, clinical experience and  
paꢀents’ preferences or needs. An inadequate sample  
size, in some special situaꢀons, is not an argument to  
1
disregard an outcome .  
In this sense, the literature available on the  
management of umbilical hernias in cirrhoꢀc paꢀents  
is not definite -in view of the current knowledge- about  
the best treatment based on the exisꢀng evidence, as  
most of the publicaꢀons are case series with limited  
follow-up and few paꢀents.  
Umbilical hernia repair is a safe technique  
Umbilical hernia in a paꢀent with cirrhosis and ascites. Necrosis of  
the skin overlying the hernia sac and leakage of asciꢀc fluid.  
in the absence of ascites; however, the presence of  
postoperaꢀve complicaꢀons in cirrhoꢀc paꢀents has led  
gastroenterologists and parꢀcularly surgeons to prefer  
■
FIGURE 2  
2
conservaꢀve treatment rather than elecꢀve surgery .  
When complicaꢀons develop, morbidity and  
mortality increase significantly, mostly in case of rupture  
of the hernia sac with spontaneous paracentesis and  
eviscerated bowel loops facilitated by a phenomenon  
similar to lubricaꢀon (Figures 1 and 2).  
The rupture of the umbilicus consꢀtutes the  
most serious complicaꢀon which, along with trophic  
ulcers of the skin overlying the hernia, is always  
associated with coagulopathy and lack of response  
of ascites to treatment. In these cases, hernia repair  
and concomitant inserꢀon of a peritoneojugular shunt  
could be indicated despite the high rate of infecꢀons  
3
associated with this treatment .  
Even so, there are contraindicaꢀons to surgery  
for paꢀents with chronic liver disease, especially for  
Spontaneous rupture of the hernia sac with paracentesis and evisce-  
4
raꢀon of small bowel loops  
those classified as Child-Pugh class C .  
According to Chapman, 42% of cirrhoꢀc  
of mesh placement must be defined. The preperitoneal  
space is adequate, but considering the pathological  
characterisꢀcs of the ꢀssues in these paꢀents and  
the presence of ascites (refractory in many cases), we  
considered the supra-aponeuroꢀc space as the ideal  
site for mesh locaꢀon.  
The technique is easy and reproducible, and  
the rate of complicaꢀons was not different compared  
with that of paꢀents without cirrhosis.  
paꢀents with ascites will develop an umbilical hernia  
5
and require urgent repair during the disease .  
In our environment, umbilical hernia occurs in  
0% of paꢀents admiꢄed with chronic liver disease and  
2
ascites.  
For many years, we have been performing  
elecꢀve surgery in paꢀents with cirrhosis and umbilical  
hernia, and we have been saꢀsfied with the results in  
terms of paꢀents’ well-being, quality of life and hernia  
recurrence.  
None of our paꢀents presented complicated  
hernias, but the external characterisꢀcs of the hernia  
sacs were complex. Strangulated hernias associated  
with upper gastrointesꢀnal bleeding due to variceal  
This approach made us visit internal medicine  
and gastroenterology wards to look for these paꢀents  
and convince their primary care physicians of the  
importance of ꢀmely treatment.  
8
bleeding may rarely occur .  
We do not consider minimally invasive surgery  
as an adequate approach in this type of paꢀents.  
In endoscopic extended totally extraperitoneal  
Another dilemma is to choose the appropriate  
surgical technique for these paꢀents, since recurrences  
6
range between 5 and 30% .  
(
eTEP) repair, a mesh is placed in the preperitoneal-  
In a prospecꢀve randomized trial, Arroyo et  
al. compared mesh repair with primary suture and  
reported that hernia recurrence rate was 11% aꢁer  
retromuscular space and involves significant dissecꢀon  
with greater incidence of bleeding. In intraperitoneal  
onlay mesh (IPOM) placement, recurrent ascites has  
been described as a cause of recurrence and as a  
7
suture repair and 1% aꢁer mesh repair .  
Once mesh repair has been decided, the site  
Cano CA y col. La hernia umbilical en el paciente cirróꢁco. Rev Argent Cirug 2021;113(1):83-91  
91  
condiꢀoning factor in mesh ꢀssue integraꢀon and host-  
ssue response.  
■
FIGURE 3  
ꢀ
Some authors as Saric have reported good  
results with the laparoscopic approach for complicated  
9
umbilical hernias in cirrhoꢀc paꢀents with ascites .  
When the data were grouped in a meta-  
analysis, the recurrence rate was 45% in uncontrolled  
ascites and 4% in controlled ascites. The authors  
concluded that uncontrolled ascites strongly correlated  
1
0
with umbilical hernia recurrence . In our experience,  
we did not find hernia recurrence despite most paꢀents  
presented refractory ascites during postoperaꢀve  
follow-up (Figure 3).  
Surgery has not been considered an indicaꢀon  
for this type of hernia in cirrhoꢀc paꢀents with ascites  
because spontaneous reducꢀon is achieved aꢁer  
paracentesis. Nevertheless, complicated hernias  
increase the likelihood of postoperaꢀve adverse events  
and can lead to fluid leakage when an ostomy is used  
Long-term follow-up. Recurrent ascites with absence of hernia recu-  
rrence.  
1
1
aꢁer bowel resecꢀon .  
However, when liver transplantaꢀon is planned Conclusions  
in the short term, concurrent repair of an umbilical  
hernia present at the ꢀme of liver transplantaꢀon  
The incidence of umbilical hernia in cirrhoꢀc  
1
2
is feasible . A recent recommendaꢀon issued by paꢀents with ascites is 20%. Watchful waiꢀng can lead  
European and American experts suggests that minimally to serious complicaꢀons. Once the general status has  
invasive umbilical hernia repair seems safe in paꢀents been compensated, elecꢀve surgery provides benefit  
without ascites.  
by increasing paꢀents’ quality of life. Placement of  
In case of ascites, open repair with onlay or a polypropylene mesh in the preaponeuroꢀc plane  
preaponeuroꢀc mesh seems to be a good opꢀon in aꢁer omphalectomy is a reproducible technique.  
paꢀents with Child class A or B. A MELD score above Management of ascites is essenꢀal to avoid recurrence.  
1
5 (based on bilirubin, INR and creaꢀnine levels) is a  
Large prospecꢀve randomized series with long-  
risk factor for poor outcome, parꢀcularly in end-stage term follow-up are needed to provide strong evidence  
1
3
disease .  
on the ideal technique.  
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2
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