Arꢁculo original  
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Rev Argent Cirug 2016;108(4):177-181  
Técnica de reconstrucción laparoscópica en la duodenopancreatectomía cefálica  
Laparoscopic reconstrucꢀon technique of cephalic duodenopancreatectomy  
Gustavo Kohan1,2,3, Roberto Klappenbach , Ornella Ditulio , Nicolás Sánchez , Gabriel Raffin , Alejandro Faerberg  
1,5  
4
1
2,3  
1,3  
1
. Sanatorio Trinidad RESUMEN  
Mitre  
2
. Hospital Luciano y Antecedentes: la duodenopancreatectomía cefálica (DPC) es la cirugía indicada para el tratamiento de  
Mariano de la Vega los tumores ampulares y periampulares. El abordaje totalmente laparoscópico es técnicamente diꢀcil  
3
. Hospital Argerich de realizar pues requiere mucha destreza y experiencia por parte del equipo quirúrgico. La dificultad  
técnica de la pancreato-yeyuno anastomosis es quizás el factor limitante para confeccionar la duode-  
nopancreatectomía cefálica enteramente por vía laparoscópica.  
4
. Hospital de González  
Catán  
5
. Hospital Bonorino  
Udaondo  
Objeꢀvo: mostrar la técnica de reconstrucción laparoscópica con la pancreato-yeyuno anastomosis  
ductomucosa con la técnica de Blumgart modificada.  
Lugares de aplicación: Sanatorio de la Trinidad Mitre, Hospital Luciano y Mariano de la Vega, Hospital  
E-mail: Argerich.  
Gustavo Kohan: Material y Métodos: se analizaron los pacientes operados enteramente por vía laparoscópica. Dichos  
gustavokohan@yahoo. pacientes fueron reconstruidos con una sola asa, realizando una pancreato-yeyuno anastomosis con  
com.ar  
la técnica de Blumgart modificada.  
Resultados: en los pacientes con DPC totalmente laparoscópica, el páncreas fue de textura intermedia  
en 3 pacientes y en 2 con textura blanda. El ꢁempo operatorio medio fue 384 minutos. La estadía  
hospitalaria media fue 12 días. Dos pacientes desarrollaron ꢀstula pancreáꢁca ꢁpo A. Un paciente  
presentó retardo del vaciamiento gástrico que resolvió espontáneamente.  
Conclusiones: la reconstrucción completa por vía laparoscópica es facꢁble y totalmente reproducible  
con la misma técnica que se uꢁliza por vía laparotómica.  
Palabras clave: pancreato-yeyuno anastomosis laparoscópica, duodenopancreatectomía cefálica laparoscópica,  
reconstrucción duodenopancreatectomía cefálica.  
ABSTRACT  
Background: pancreatoduodenectomy is the procedure indicated for the treatment of ampullary and  
periampullary tumors. The total laparoscopic approach for pancreatoduodenectomy is technically  
difficult to perform requiring skill and great experience of the surgical team. The technical difficulty  
of the pancreatojejunostomy is perhaps the limiꢁng factor to perform the pancreatoduodenectomy  
totally laparoscopic.  
Objecꢀve: to describe the technique of the laparoscopic reconstrucꢁon using the pancreatojejunos-  
tomy according to the Blumgart modified technique.  
Material and methods: paꢁents operated enꢁrely by totally laparoscopic approach were analyzed.  
These paꢁents were reconstructed performing a pancreatojejunostomy with the Blumgart modified  
technique.  
Results: in paꢁents with totally laparoscopic approach, pancreas texture was intermediatein 3 pa-  
ꢁ
ents and 2 had soꢂ texture. The average operaꢁng ꢁme was 384 minutes. The average hospital stay  
was 12 days. Two paꢁents developed pancreaꢁc fistula type A. One paꢁent had delayed gastric emp-  
tying which resolved spontaneously.  
Conclusion: total laparoscopic reconstrucꢁon is feasible and reproducible with the same technique  
used by laparotomy.  
Keywords: laparoscopic pancreatojejunostomy, laparoscopic duodenopancreatectomy, cephalic pancreato-  
duodenectomy reconstrucꢀon.  
Recibido el  
2 de julio de 2016  
Aceptado el  
6 de agosto de 2016  
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1
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G Kohan y cols. Técnica de reconstrucción laparoscópica. Rev Argent Cirug 2016;108(4):177-181  
Introducción  
ploica en la vena mesentérica superior. Una vez diseca-  
da la cara anterior de la vena mesentérica superior, se  
La duodenopancreatectomía cefálica (DPC) es labra el túnel para separar la vena de la cara posterior  
la cirugía indicada para el tratamiento de los tumores del cuello del páncreas. Se seccionan los vasos gastroe-  
ampulares y periampulares. Esta cirugía fue descripta piploicos y la arteria pilórica, y el duodeno es seccio-  
por primera vez con éxito por Allen Whipple en el año nado con sutura mecánica inmediatamente por debajo  
1
1
935 y publicada en 1941 . Con el correr del ꢁempo la del píloro. Posteriormente se secciona el páncreas con  
técnica fue sufriendo modificaciones con el objeto de bisturí monopolar o bisturí ultrasónico (la elección de  
reducir la morbimortalidad, y evolucionó de tal forma uno u otro método se hace según el grosor y la textura  
que hoy en día es abordada en algunos centros de refe- del páncreas). Si es posible idenꢁficar el conducto de  
2
-4  
rencia totalmente vía laparoscópica .  
Wirsung durante la sección del parénquima pancreáꢁ-  
La vía de abordaje totalmente laparoscópica co, se intenta disecarlo para dejar una porción más visi-  
es técnicamente diꢀcil de realizar pues requiere mucha ble y facilitar la anastomosis posteriormente. La arteria  
destreza y experiencia por parte del equipo quirúrgico. gastroduodenal se debe disecar hasta su inserción en  
Para reproducir la morbilidad de la vía convencional se la arteria hepáꢁca para poder idenꢁficar las estructu-  
debe completar la cirugía en un ꢁempo prudencial y ras vasculares y no seccionar erróneamente la arteria  
además se debe poder aplicar la misma técnica que se hepáꢁca. Además, por laparoscopia, la prueba de pin-  
uꢁliza para la cirugía por vía laparotómica.  
zamiento (clampleo) de la arteria gastroduodenal para  
La anastomosis más diꢀcil de reproducir por comprobar que la arteria hepáꢁca tenga flujo solo pue-  
vía laparoscópica es la pancreato-yeyuno anastomosis de realizarse observando el laꢁdo de la arteria hepáꢁca  
(
PYA) ductomucosa. Si bien el tamaño del conducto de (salvo que se disponga de un eco-Doppler translaparos-  
Wirsung y la textura del páncreas (páncreas blando) son cópico). La arteria gastroduodenal es seccionada con  
determinantes en la aparición de la ꢀstula pancreáꢁca, 2 clips de ꢁtanio y asegurada con una lazada de poli-  
la incorrecta confección de esta anastomosis también propileno 1. Posteriormente se realiza el decolamien-  
se asocia con ꢀstula pancreáꢁca. La dificultad técnica to duodenopancreáꢁco y se corta el meso del yeyuno  
de la pancreato-yeyuno anastomosis es quizás el factor aproximadamente hasta 20 cm del ángulo de Treitz. Se  
limitante para confeccionar la duodenopancreatecto- realiza el descruzamiento del asa de yeyuno, que con-  
5
,6  
mía cefálica enteramente por vía laparoscópica .  
siste en pasarla por la raíz del mesenterio hacia el es-  
El objeꢁvo del presente trabajo es mostrar la pacio supramesocolónico. Recién en ese momento se  
técnica de reconstrucción laparoscópica con la pan- secciona el yeyuno con sutura mecánica. Seccionar el  
creato-yeyuno anastomosis ductomucosa con la técni- intesꢁno delgado en el espacio supramesocolónico es  
7
ca de Blumgart modificada .  
una maniobra que permite ahorrar ꢁempo en el pasa-  
je del asa para confeccionar las anastomosis. Luego se  
secciona el proceso uncinado del páncreas cerca de la  
arteria mesentérica superior, uꢁlizando bisturí ultrasó-  
nico y clips para las estructuras vasculares visibles. Por  
úlꢁmo, se secciona la vía biliar y de esta forma se com-  
pleta la etapa resecꢁva.  
Material y métodos  
Técnica quirúrgica  
La cirugía se realiza con anestesia general y  
el paciente en posición decúbito dorsal. El cirujano se Reconstrucción  
ubica a la izquierda del paciente y los dos ayudantes a  
la derecha. Se trabaja con neumoperitoneo que no su-  
La etapa reconstrucꢁva se realiza en una sola  
pere una presión de 11 mm HG, para evitar el aumento asa según la técnica de Child. Primero se confecciona  
de los niveles de dióxido de carbono en sangre, dado la PYA ductomucosa, luego la hepáꢁco-yeyuno anasto-  
que son procedimientos que superan las 4 horas de du- mosis (HYA) y por úlꢁmo la gastro-yeyuno anastomosis  
ración. Se colocan 5 trocares: un trocar de 10 mm en (GYA) inframesocolónica. También se agrega una ente-  
O
zona umbilical para la ópꢁca de 30 , uno de 10 mm en ro entero anastomosis en omega con el objeꢁvo de dis-  
hipocondrio izquierdo, 2 de 5 mm en flanco e hipocon- minuir el flujo de bilis hacia el estómago.  
drio izquierdo y un quinto trocar de 5 mm en epigastrio  
para retraer el hígado.  
La PYA ductomucosa se realiza según la técnica  
5
descripta por Blumgart . El primer paso es colocar una  
sonda ꢁpo K-35 en el conducto de Wirsung para dejar-  
la como tutor anastomóꢁco interno. Luego se pasan 2  
puntos transparenquimatosos en el páncreas para lue-  
Resección  
El primer gesto quirúrgico es realizar la cole- go suturar el intesꢁno delgado y volver con los puntos  
cistectomía y disecar la vía biliar. Luego se abre el liga- transparenquimatosos en forma de U (teniendo cuida-  
mento gastrocólico para acceder a la retrocavidad de do de no incluir el conducto de Wirsung en la sutura),  
los epiplones. Se diseca conservando la arcada gastro- según muestra la figura 1. Esos puntos se anudan para  
duodenal hasta llegar a la inserción de vena gastroepi- fijar el yeyuno a la cara posterior del páncreas.  
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Luego se dan los puntos ductomucosos con sutura mo-  
La HYA se puede realizar con sutura conꢁnua  
nofilamento absorbible de calibre 5-0. Es recomenda- o bien con puntos separados tanto de sutura absorbi-  
ble dar el primer punto de hora 6 (Fig. 2) y anudarlo, se- ble como no absorbible. La elección de sutura conꢁnua  
guir por el de hora 9 y completar al menos 2 o 3 puntos o de puntos separados depende del tamaño de la vía  
más para la cara posterior. En ese momento se coloca biliar, del tamaño de la pared y de la preferencia del  
el tutor que queda en la luz del intesꢁno delgado sin cirujano. Nuestra elección es los puntos separados.  
exteriorizar (Fig. 3). Una vez colocado, se dan 3 pun-  
Una vez finalizada la reconstrucción biliar me-  
tos más para la cara anterior de la anastomosis (Fig. 4). diante una minilaparotomía mediana (entre 6 y 8 cm),  
Finalizada la anastomosis ductomucosa, se colocan se confecciona la GYA inframesocolónica con puntos  
otros dos puntos transparenquimatosos a la izquierda separados de sutura absorbible. Para finalizar se realiza  
del conducto de Wirsung, que se fijan a la cara posterior una entero-entero anastomosis en omega con el objeꢁ-  
del yeyuno (de la misma forma que se dieron los puntos vo de disminuir el reflujo biliar al estómago y así reducir  
al principio de la anastomosis). Una vez anudados, con el retardo del vaciamiento gástrico.  
la misma hebra se toma la cara anterior del yeyuno y se  
La cirugía concluye con la colocación de dos  
vuelven a anudar para cubrir la anastomosis ductomu- drenajes de cavidad, uno ubicado en el espacio de  
cosa con el intesꢁno delgado. Estos puntos anteriores Morrison y el otro sobre la PYA.  
se dan con los 4 puntos transparenquimatosos (Fig. 5).  
Resultados  
En el período comprendido entre enero de  
013 y mayo de 2016 se realizaron 68 duodenopan-  
2
createctomías cefálicas en tres diferentes centros asis-  
tenciales (Sanatorio de la Trinidad Mitre, Hospital Ma-  
riano y Luciano de la Vega y Hospital Argerich);todos  
los pacientes fueron operados por el mismo cirujano.  
De esas 68 duodenopancreatectomías cefálicas, 49 fue-  
ron realizadas por vía laparotómica, 14 fueron videoa-  
sisꢁdas (resección laparoscópica y reconstrucción por  
minilaparotomía) y 5 efectuadas completamente por  
laparoscopia con la técnica antes descripta.  
Puntos en U transparenquimatosos para fijar el yeyuno al páncreas  
Anastomosis ductomucosa  
Puntos ductomucosos de la cara anterior  
Tutor anastomóꢁco  
A. Esquema lateral de la pancreato-yeyuno anastomosis con técnica  
de Blumgart. B. Anastomosis laparoscópica completa.  
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G Kohan y cols. Técnica de reconstrucción laparoscópica. Rev Argent Cirug 2016;108(4):177-181  
al paciente. Es recomendable comenzar con la resec-  
ción por laparoscopia y luego hacer la reconstrucción  
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por vía convencional a través de una minilaparotomía .  
Una vez que se logra un ꢁempo bajo en la resección por  
laparoscopia, se puede comenzar a realizar las anasto-  
mosis por la misma vía de abordaje.  
Desde el punto de vista técnico hay que inten-  
tar reducir el ꢁempo quirúrgico lo máximo posible. Un  
paso úꢁl en la resección que puede ahorrar ꢁempo en  
la reconstrucción, es esqueleꢁzar el yeyuno más allá del  
ángulo de Treitz sin cortarlo. Luego realizar el descruza-  
miento del yeyuno por la raíz del mesenterio y recién  
entonces cortar el yeyuno con sutura mecánica en el  
espacio supramesocolónico. De esta forma, una vez fi-  
nalizada la resección, el intesꢁno delgado ya se encuen-  
La Tabla 1 muestra las indicaciones de cirugía.  
En los pacientes con DPC totalmente lapa-  
tra en posición para confeccionar las anastomosis.  
La anastomosis pancreáꢁca descripta por  
7
roscópica, el páncreas fue de textura intermedia en 3 Blumgart es una técnica ductomucosa que se asocia  
pacientes y en 2 con textura blanda. El ꢁempo opera- con menor incidencia de ꢀstula pancreáꢁca en cirugía  
torio medio fue 384 minutos. La estadía hospitalaria convencional. Tiene además la ventaja de ser total-  
media fue 12 días. Dos pacientes desarrollaron fistula mente reproducible por vía laparoscópica. Una de las  
8
pancreáꢁca ꢁpo A (ISGPF) . Un paciente presentó retar- ventajas de esta técnica son los puntos transparenqui-  
do del vaciamiento gástrico que resolvió espontánea- matosos en U con sutura irreabsorbible que hacen una  
mente.  
especie de invaginación del intesꢁno delgado cubrien-  
do la anastomosis ductomucosa. Esto hace que dismi-  
nuya la tensión sobre la anastomosis ductomucosa, y,  
en caso de ꢀstula, la probabilidad de que se desmonte  
la anastomosis es mucho menor. Al ser puntos en U y no  
No hubo complicaciones mayores.  
Discusión  
La duodenopancreatectomía cefálica realizada puntos tangenciales (como se realizan en la pancreato-  
enteramente por vía laparoscópica es un procedimien- yeyuno anastomosis habitual), el riesgo de desgarro en  
to técnicamente dificultoso y demandante, que debe los casos de páncreas de textura blanda es muy bajo.  
ser realizado en centros de alto volumen en cirugía Además, el punto en U aproxima y comprime el yeyuno  
pancreáꢁca y por cirujanos con amplia experiencia en sobre la superficie pancreáꢁca contribuyendo quizás a  
cirugía pancreáꢁca y en cirugía laparoscópica de alta disminuir la salida de líquido pancreáꢁco por el borde  
9
complejidad . Los beneficios de la miniinvasividad se de sección. La única diferencia entre la técnica por vía  
obꢁenen en esta cirugía cuando el ꢁempo quirúrgico laparoscópica y la vía convencional es que en cirugía  
no es muy prolongado. No hay duda de que el paciente laparoscópica se dan entre 5 y 6 puntos ductomucosos,  
obꢁene más beneficio con una duodenopancreatec- mientras que en cirugía convencional son 12. Sin em-  
tomía cefálica realizada por vía convencional en pocas bargo, no está demostrado que 12 puntos ductomuco-  
horas, que con la misma cirugía por vía laparoscópica sos se asocien con menos ꢀstula pancreáꢁca que 6 pun-  
duplicando o triplicando el ꢁempo quirúrgico.  
tos. Desde el punto de vista técnico, se puede colocar  
La curva de aprendizaje de la duodenopan- un trócar adicional para poner la ópꢁca enfrentada al  
createctomía cefálica convencional es de alrededor borde de sección del páncreas y lograr una buena trian-  
4
de 60 procedimientos . Sin duda, para realizar la DPC gulación que facilite dar los puntos ductomucosos.  
por vía laparoscópica es recomendable tener la curva  
La anastomosis biliar puede realizarse con  
de aprendizaje por vía abierta, ya que el conocimiento puntos separados o con sutura conꢁnua, tal como se  
de la patología pancreáꢁca y el dominio de la técnica hace por vía convencional. Con el fin de disminuir el  
son condiciones fundamentales para la obtención de ꢁempo quirúrgico, la GYA se puede realizar a través de  
buenos resultados. Por otra parte, es una condición la minilaparotomía efectuada para extraer la pieza qui-  
igualmente importante contar con amplia experiencia rúrgica. Si el equipo quirúrgico ꢁene un alto entrena-  
en cirugía laparoscópica de alta complejidad para te- miento en cirugía laparoscópica de alta complejidad, se  
ner velocidad en la etapa resecꢁva. Las dos condiciones puede realizar la anastomosis manual intracorpórea.  
mencionadas son complementarias y necesarias para  
En conclusión, la reconstrucción completa por  
poder llevar a cabo la duodenopancreatectomía cefá- vía laparoscópica es facꢁble y totalmente reproducible  
lica laparoscópica. El aprendizaje para realizar la DPC con la misma técnica que se uꢁliza por vía laparotómica.  
laparoscópica implica un proceso en etapas para poder ParaconfeccionarlaPYAporlaparoscopiaserequiereque  
adquirir más velocidad quirúrgica y evitar los procedi- el cirujano tenga amplia experiencia en cirugía pancreá-  
mientos muy prolongados que sin duda no benefician ꢁca convencional y laparoscópica de alta complejidad.  
G Kohan y cols. Técnica de reconstrucción laparoscópica. Rev Argent Cirug 2016;108(4):177-181  
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